Is flossing your teeth a waste of time? An overview.
En un artículo publicado en Mindbodygreen (Dentist's Advice: Stop Flossing!), el doctor Dr. Reid Winick comenta. —Cuando aconsejo por primera vez a mis pacientes que dejen de usar el hilo dental, usualmente me miran como si estuviera loco. —Se ha arraigado en sus mentes que el hilo dental es esencial para su salud oral, y agrega, desafortunadamente la mayoría de los consejos de los dentistas alrededor de la seda dental es errónea.
El hilo dental pende de un hilo. Su efectividad no ha sido demostrada en la prevención de caries y periodontopatías.
Ni eficaz ni eficiente. Fin del trayecto por falta de pruebas. No obstante, la liturgia, perdón quise decir las recomendaciones dogmáticas sobre el uso de la seda dental van silenciosamente desapareciendo, aunque por supuesto muchos dentistas nostálgicamente lo continúan recomendando. Sin embargo, en la era en que la práctica de la medicina debe basarse en la evidencia, el uso sistemático del hilo dental en la prevención de caries y periodontopatías terminará por extinguirse, como los dinosaurios.
Las activas campañas promocionales de los fabricantes no son suficientes para mantener el dogma, y si no aparecen los estudios adecuadamente diseñados, que prueben fehacientemente la eficacia de su uso será entonces el fin de su trayecto en este valle de lágrimas ( Salmo 84).
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| Vivían muestra el hilo dental. |
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| Edward mira al hilo. |
Ahora mientras escribo este tema recuerdo una escena de “Pretty Woman”. A los 25 minutos de película Vivian (Julia Roberts) acepta unas fresas que le ofrece Edward (Richard Gere), las come e inmediatamente se va a hurtadillas al aseo, él piensa que ha ido a drogarse, la sigue, y cuando ella se ve pillada esconde las manos a su espalda, él le toma las manos para ver que esconde, y resulta que es un rollo de hilo dental. Discuten y ella contesta —tenía semillas de fresa en la boca, —¡ y tu no deberías descuidar tu dentadura! Él le responde,—Lo siento, continúa con el hilo.
En este diálogo se ha realizado posiblemente la propaganda masiva más barata que ha recibido el hilo dental en sus dos siglos de historia. Millones de personas hemos visto esta inolvidable película y hemos recibido el mensaje de higiene oral que le da una humilde e inocente prostituta al joven millonario.
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| Dr. Levy Spear Parmly. |
Pocas medidas de higiene tan precariamente investigadas han sobrevivido en una época donde se postula la práctica de la medicina basada en la evidencia. Está en los genes de los dentistas recomendar el uso del hilo dental para completar la higiene oral y prevenir la caries y las periodontopatías. La pregunta es. ¿Se han probado las virtudes del hilo dental como para convertir su uso en una recomendación esencial en la higiene oral? La respuesta es sorprendente. No existen investigaciones adecuadamente diseñadas que lo prueben fehacientemente.
Origen y promoción de la seda o hilo dental.
La panacea que una medida tan simple como pasar el hilo dental entre los dientes disminuiría la aparición de las caries de superficies de contacto y de periodontopatías condicionó la amplia promoción de su uso entre otras cosas por los beneficios de la comercialización de un producto de amplia utilización, así aparecieron rápidamente los hilos dentales mercadeados por poderosas empresas, aunque el primero fue Codman & Shurtleft, rápidamente (1898) Johnson & Johnson lo patentó y se sumaron vertiginosamente a su producción Red Cross, Salter Sill Co. y Brunswick, etc.
La mesa estaba servida al hilo dental, las empresas comercializadoras, igual de interesadas, o aún más que los dentistas se encargaron de divulgar las virtudes del hilo dental. Luego entre ambas partes crearon el dogma y su liturgia. Claro está que quienes tenían que costear las investigaciones tampoco estaban interesados en sufragar estudios que cuestionarán la medida ya que ello iba de facto en contra de sus intereses comerciales. Así las cosas se han realizados escasas investigaciones y además con problemas de diseño que limitan su validez, y por supuesto con resultados favorables al uso del hilo o seda dental.
La mesa estaba servida al hilo dental, las empresas comercializadoras, igual de interesadas, o aún más que los dentistas se encargaron de divulgar las virtudes del hilo dental. Luego entre ambas partes crearon el dogma y su liturgia. Claro está que quienes tenían que costear las investigaciones tampoco estaban interesados en sufragar estudios que cuestionarán la medida ya que ello iba de facto en contra de sus intereses comerciales. Así las cosas se han realizados escasas investigaciones y además con problemas de diseño que limitan su validez, y por supuesto con resultados favorables al uso del hilo o seda dental.
La industria ha financiado la mayoría de los estudios, y a veces diseñó y llevó a cabo la investigación. Procter & Gamble, los que afirman que su hilo dental lucha contra la placa y la gingivitis. Por ejemplo, un estudio de dos semanas realizado por Johnson & Johnson, que se descartó por irrelevante en la revisión de la fundación Cochrane Collaboration 2011 y que más adelante comentaremos. El portavoz de Johnson & Johnson, Marc Boston, dijo que el hilo dental ayuda a eliminar la placa. Cuando la Associate Press le envió una lista de estudios contradictorios evadió responder.
Las compañías de fabricación de hilo dental se asocian con la ADA (American Dental Association) a través de su programa Seal of Acceptance. La ADA promueve el sello a las empresas como algo que "afecta directamente a las decisiones de compra de los consumidores"; a cada fabricante se le cobran $ 14.500 por la evaluación. Si aprueba el producto, la ADA cobra una cuota anual adicional de $ 3,500. ¿Hasta dónde puede ser interesada la recomendación de la ADA lo dejo a la suspicacia del lector?
Al boom de las recomendaciones del hilo dental se sumó el gobierno federal de Estados Unidos. En el llamado Informe del Cirujano General de 1979 (entiéndase Ministerio de Salud) propone por primera vez el uso del hilo dental, algo más tarde incorporó la recomendación en las Guías Alimentarias para los Estadounidenses que se emiten cada cinco años. Ahora bien, las directrices del gobierno deben basarse en pruebas científicas, en virtud de la ley, y aquí es donde se complica el asunto puesto que el gobierno federal formuló la recomendación sin tales pruebas y en bases a criterios empíricos de los dentistas.
Al boom de las recomendaciones del hilo dental se sumó el gobierno federal de Estados Unidos. En el llamado Informe del Cirujano General de 1979 (entiéndase Ministerio de Salud) propone por primera vez el uso del hilo dental, algo más tarde incorporó la recomendación en las Guías Alimentarias para los Estadounidenses que se emiten cada cinco años. Ahora bien, las directrices del gobierno deben basarse en pruebas científicas, en virtud de la ley, y aquí es donde se complica el asunto puesto que el gobierno federal formuló la recomendación sin tales pruebas y en bases a criterios empíricos de los dentistas.
De manera que introdujeron la liturgia del hilo dental por simple presunción, y sin evidencias probatorias fehacientes aportadas por estudios no interesados independientes.
Los estudios de seguimiento a largo plazo son escasos o inexistentes ya que son costosos y complejos, entre otras cosas porque la caries y la enfermedad periodontal son procesos etiopatológicos multifactoriales, que tardan mucho en desarrollarse y manifestarse clínicamente por lo que resulta de una enorme complejidad aislar la influencia del hilo dental en un estudios, y para ellos se requieren diseños de investigaciones a largo y mediano plazo. La evidencia de eficacia epidemiológica de la media hasta ahora divulgados es bastante indirecta, discutible y difícil de extrapolar preventivamente.
Usos del hilo dental en la remoción de restos alimentarios.
Debo puntualizar que hay dos situaciones a considerar: 1) el empleo del hilo o seda dental para remover restos de alimentos o 2) para eliminar biopelícula. A todos nos pasa frecuentemente que alguna cantidad de alimentos se atasca entre los dientes especialmente los fibrosos. Para eliminarlos usamos cualquier cosa aunque los dentistas aconsejamos el hilo dental esto no es nuevo ni mucho menos ya que existen evidencias de que los homínidos utilizaban palillos para limpiar sus dientes hace 1.8 millones de años.
El uso del hilo dental para eliminar partículas de alimentos al estilo de Julia Roberts en Pretty Woman no es el asunto que nos ocupa, esto no lo discute nadie. El problema es la recomendación del empleo sistemático para eliminar biopelícula, que es donde se cuestiona la eficacia del hilo, y el consecuente riesgo para la salud oral que es confiar que al pasar el hilo se está haciendo una buena higiene oral descartando otras medidas más eficaces y menos agresivas.
¿Por qué se cuestiona el mitos de la seda para eliminar biopelícula repetido durante dos siglos?
Simplemente se aceptó a priori que el hilo remueve mecánicamente la placa dental con escasos o inexistentes estudios a gran escala, a largo plazo y debidamente controlados que lo probaran. Los dentistas teníamos que asumir su eficacia, es decir, tener fe en él, y el que no lo hiciera lo excomulgaban profesionalmente.
En mi caso más de una vez he enfrentado discusiones en las que mis compañeros de clínica o cátedra me han considerado un hereje de la prevención, que para colmos transmite ideas caprichosas a sus residentes y estudiantes de pregrado, y lo que es peor no lo recomienda a los pacientes. Todavía me pregunto cómo no me han quemado.
La llamada de atención sobre la ineficacia del hilo la realizó la prestigiosa organización Cochrane Collaboration, una respetada ONG integrada por investigadores, médicos y pacientes que realizan revisiones sistemáticas de los principales problemas de salud. En 2011 recopiló toda la información existente y encontró únicamente 12 investigaciones. Lo que descubrieron fue impresionante, después de contrastar los resultados de los estudios, hallaron sólo una posible pequeña reducción en la placa (8 %).
La evidencia de los estudios fue estadísticamente calificada de débil y muy poco confiable."No estamos en capacidad de afirmar o refutar que usar el hilo dental es beneficioso”, concluyeron. Una reducción en la placa sugeriría una reducción en la caries a largo plazo, pero no había ni un estudio controlado que lo comprobara (el más largo había durado nueve meses). Ninguno había incluido una evaluación del efecto en términos de caries porque se habría necesitado más tiempo para observar diferencias significativas.
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| Periodista Jeff Donn. |
El hilo, del que pende el hilo dental se hizo más delgado en 2015 cuando el conocido periodista estadounidense Jeff Donn de AP (Associated Press) publicó la reflexión que le hizo un amigo ortodoncista. —"No hay evidencias sólidas de que la seda dental realmente funcione”. Jeff Donn que ha sido periodista durante tres décadas y que ha trabajado en muchas investigaciones, incluida una en la seguridad nuclear de Estados Unidos, por lo que fue finalista del Premio Pulitzer de 2012, ha publicado que la historia del hilo dental ha tenido un impacto tan grande como cualquier otra cosa que haya hecho. —A esta altura —dijo Donn—. "Realmente no podría haber anticipado esta fuerte reacción." A la izquierda su foto.
La Associated Press examinó las investigaciones realizadas durante la última década, y encontraron 25 estudios la mayor parte de ellos realizados en EE.UU que comparaban el uso del cepillo de dientes con la combinación de cepillos de dientes e hilo dental. Concluyeron que la evidencia del uso del hilo dental es "débil, muy poco fiable, de calidad muy baja", y lleva "un potencial de sesgo de moderado a grande".
Debido a que las recomendaciones nacionales sobre temas de salud deben estar, por ley, basadas en la evidencia científica, J.Donn requirió a los departamentos de Salud y Agricultura pruebas que demostraran la eficacia del hilo dental en la prevención de caries y periodontitis amparándose en la Ley de Libertad de Información. En su respuesta los departamentos gubernamentales concluyeron "No estamos en capacidad de afirmar o refutar que usar el hilo dental, además de cepillarse, tiene un beneficio". En consecuencia las recomendaciones sobre el uso del hilo dental fueron excluidas de las guías alimentarias de 2015-2020.
Como era de esperar el informe causó, perplejidad, desasosiego y angustia entre los profesionales dentales y la industria que se enfrentaron a la caída de ventas al cuestionamiento el viejo mito.
Por supuesto que se produjo una reacción en las organizaciones profesionales como la Asociación Dental Americana (ADA) y la industria productora relacionada. La primera porque reconsiderar una medida históricamente sustentada es difícil para una organización plurivalente que tiene que posicionarse y dar una respuesta de consenso, y los segundos por razones financieras. Se calcula que sólo los estadounidenses gastan 480 millones de dólares anuales en hilo dental.
Los dos principales grupos profesionales que recomiendan el empleo sistemático del hilo o seda dental - la Asociación Dental Americana y la Academia Americana de Periodoncia, - citaron otros estudios como prueba de sus afirmaciones de que el uso del hilo dental evita la acumulación de biopelícula con la consecuente reducción de gingivitis y caries dental. Sin embargo, muchos de esos estudios eran los mismos considerados por AP, con los mismo problemas metodológicos y los que incorporaron eran más apologéticas que científicos. Algunos duraron sólo dos semanas. Uno de ellos probó la eficacia en 25 personas después de un solo uso de hilo dental.
No creo que hagan falta muchos comentarios al respeto, como decimos los cubanos del papelazo, que han hecho los de AAP con una defensa a ultranza de la seda o hilo dental sin sustentación científica.
¿Cuál es la polémica?
La Asociación Americana de Odontología (ADA) emitió el 4 de agosto de 2016 un extenso y desesperado comunicado de prensa en defensa del hilo dental. La Asociación Americana de Odontología (ADA) incluyó el hilo dental en la categoria más amplia de productos ¨limpiadores", dijo algo que nadie discute, pues este no es el asunto, que el hilo ayuda a eliminar los desechos entre los dientes. La ADA expresó. —"Si usas hilo u otro limpiador interdental es una preferencia personal, pero es muy importante entender la técnica apropiada para cada herramienta para que sea eficaz".
Nada, que los culpables de que el hilo no funcione como quisieran sus nostálgicos es culpa de las capacidades intelectuales de los pacientes para hacerlo bien. No se acordaron que cualquier medida epidemiológica preventiva tiene que ser de tan simple de aplicar como para que las hagan todos. Póngase a explicarle a las personas que el hilo debe pasarse de arriba a abajo, y sin movimientos antero posteriores en sierra, veamos cuántos lo logran sobre todo en las regiones molares, y que esto deben hacerlo diaria y sistemáticamente. ¡Sencillamente quimérico!
La ADA también enfatizó que en su intercambio de información con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos consideró enfocar la información nutricional, como los azúcares añadidos, como una prioridad más alta que el hilo. La ADA afirmó que el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (HHS) todavía enfatiza el uso del hilo dental como "una importante práctica de higiene bucal".
La declaración de Salud y Servicios Humanos refiere literalmente "ya que ni los Comités Asesores 2010 ni los 2015 revisaron la evidencia sobre cepillado y uso del hilo dental". Así que los asesores no revisaron la evidencia, eso no se lo creen ni ellos mismos, seguro que lo hicieron, no más no la encontraron. ¿Por qué no acaban de aceptar que no las hay?. No mencionan el uso del hilo dental, tampoco lo promueven, y al no hacerlo están implícitamente dejando entre líneas que no es una práctica importante de higiene bucal sin mojarse en el tema o mejor sin salpicarse.
La Academia Americana de Periodontología (AAP) ha declarado: "El uso de hilo dental permite la eliminación de bacterias de la placa y los desechos de las zonas de la boca que el cepillado por sí solo no puede alcanzar". AAP dijo que sigue recomendando el uso diario del hilo dental. La AAP también se opuso a los informes por la Associated Press añadiendo la siguiente información: "Debido a que el desarrollo de la enfermedad periodontal es de naturaleza lenta, y a que una variedad de factores pueden afectar su progresión, los estudios que examinan la eficacia del uso diario del hilo dental se deben llevar a cabo a lo largo de varios años, y en muestras grandes y significativas de la población.
Gran parte de las investigaciones realizadas no utilizan un tamaño de muestra suficiente o examinan la salud de las encías durante una cantidad escasa de tiempo. Además, muchos de los estudios existentes no miden los verdaderos marcadores de la salud periodontal, como la inflamación o la pérdida de control clínico”. Esta declaración de AAP es verdaderamente sorprendente pues niegan la conclusión de la Associated Press al mismo tiempo que usan la citada conclusión para apuntar las dificultades de los estudios.
Gran parte de las investigaciones realizadas no utilizan un tamaño de muestra suficiente o examinan la salud de las encías durante una cantidad escasa de tiempo. Además, muchos de los estudios existentes no miden los verdaderos marcadores de la salud periodontal, como la inflamación o la pérdida de control clínico”. Esta declaración de AAP es verdaderamente sorprendente pues niegan la conclusión de la Associated Press al mismo tiempo que usan la citada conclusión para apuntar las dificultades de los estudios.
Tengo la impresión de que no saben cómo continuar defendiendo el uso del hilo dental para eliminar biopelícula y acabaron diciendo con la boca pequeña lo mismo que la Fundación Cohcran y la AP.
La Asociación Americana de Higienistas Dentales (ADHA) también emitió una declaración el 4 de agosto de 2016. (Qué casualidad el mismo día que ADA). La asociación de higienistas dijo: "No todos los dispositivos son apropiados para todos los pacientes, y es importante que los profesionales de higiene dental trabajen con sus pacientes en la selección del método interdental de limpieza. ADHA apoya el uso del hilo dental con la técnica apropiada según las instrucciones de su higienista dental entre otros dispositivos de limpieza interdental beneficiosos para eliminar las bacterias, biopelícula y restos de alimentos de las áreas interproximales en los que el cepillado dental no puede tener acceso". Si leemos cuidadosamente el texto vemos que realmente no han dicho nada, algo así como que sólo el que tenga fe se salvará.
Reflexiones antes de recomendar el uso de la seda o hilo dental. ¿Es inocuo?
En cuanto a la capacidad del hilo o seda dental de prevenir la caries y las periodontitis, hay que ser cauteloso puesto que la falta de evidencia científica que lo demuestren no permite llegar a ninguna conclusión definitiva, y por otra parte el hilo dental no es inocuo. Por ejemplo está documentado que al ser el hilo abrasivo puede dañar la estructura dental, las restauraciones y los bordes de las prótesis fijas.
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Cuello dañado por el hilo dental. |
La foto es tomada de un artículo publicado por Hallmon W. et al. En 1986. He añadido la flecha que señala la lesión dental. También hay estudios que sostienen que en personas con gingivitis la seda dental fuerza la entrada de microorganismos patógenos en la circulación sanguínea.
De particular importancia es el problema del uso del hilo en inmunodeprimidos, (por cualquier causa que esto sea), existe el riesgo de introducir mecánicamente cantidades significativas de bacterias en el torrente sanguíneo.
En el estudio de Crasta K. y Colaboradores publicado en Periodontol: 2009 Apr;36(4):323-32, se afirma que el uso de hilo dental puede producir bacteriemia en individuos periodontalmente sanos, y con enfermedades periodontales en una tasa comparable a la causada por algunos tratamientos dentales para los que se administra profilaxis antibiótica para prevenir la endocarditis bacteriana. Ojo con esta conclusión en las personas inmunodeficientes que usan hilo dental, pues las bacterias pueden alcanzar valores potencialmente patológicos, y provocar infecciones en válvulas cardiacas, riñones, articulaciones, etc. Hay varios estudios que lo documentan, quien desee ampliar sobre este tema consulte la tesis de Kenneth Krasta discutida en 2008 en la Universidad de Sidney la cual presenta una extensa revisión.
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El hilo puede introducir microbios en los vasos. |
Uno podría preguntarse intentando no reprobar el uso del hilo en el control de biopelícula dental, qué tiene de malo recomendar una práctica de más de dos siglos, aunque no sea realmente eficaz. La respuesta es simple, recomendar algo que no está basado en la evidencia es violar el lex artis de la profesión. Si el hilo no es eficaz y cuesta tiempo, dinero y genera una confianza que no es real, entonces no debe recomendarse su uso sistemático.
No recomiendo el uso sistemático del hilo dental a mis pacientes puesto que ello no es apoyado por la evidencia científica, y en los pacientes inmunodeprimidos, en particular los que se le han realizado trasplantes de médula ósea, cardíacos o renales estoy de acuerdo en contraindicar su uso.
Los cepillos interdentales aunque más eficientes que el hilo también introducen microorganismos en el torrente sanguíneo. En el caso de los cepillos interdentales el tamaño tiene que ser cuidadosamente seleccionado ya que debe encajar perfectamente en el espacio interdental. Existen una amplia variedad de tamaños y diseños que ayudan a seleccionar el indicado en cada caso particular. No son la panacea que resuelve el problema de la biopelícula interdental pero son algo más eficaces que la seda.
Los cepillos interdentales aunque más eficientes que el hilo también introducen microorganismos en el torrente sanguíneo. En el caso de los cepillos interdentales el tamaño tiene que ser cuidadosamente seleccionado ya que debe encajar perfectamente en el espacio interdental. Existen una amplia variedad de tamaños y diseños que ayudan a seleccionar el indicado en cada caso particular. No son la panacea que resuelve el problema de la biopelícula interdental pero son algo más eficaces que la seda.
