Bultos o tumores benignos orales confundibles con cáncer.

Benign Lumps. Clinical characteristics of benign soft tissue tumors.

En este tema vamos a revisar algunas lesiones confundibles con cancer oral. Empecemos este tema por su moraleja; todo sobre crecimiento oral por muy benigno que parezca debe ser biopsiado, esto es un axioma de la patología, lo contrario pone en peligro la salud, pues si se trata de un cáncer al final aparecerá pero la demora en el diagnóstico definitivo compromete la etapa en que estos son controlables.

¡Estoy muy preocupada!
—¿Qué tengo?—

Ningún profesional por experimentado que sea puede concluir que una lesión es benigna hasta que la biopsia lo confirme. El diagnóstico clínico inicial es sólo presuntivo en espera del informe biópsico. Como se diría en un juzgado, la carga de la prueba está en demostrar que la lesión es benigna mediante el examen microscopio del tejido escindido. Y para seguir con el tema del juzgado, tirar los tejidos al cesto de basura sin confirmación biópsica es violar el lex artis de la profesión.

La jurisprudencia del Alto Tribunal Español ha definido la lex artis como aquel criterio valorativo de la corrección del concreto acto médico ejecutado por el profesional de la medicina -ciencia o arte médica- que tienen en cuenta las especiales características de su autor, de la profesión, de la complejidad y trascendencia vital del paciente, y en su casos, de la influencia de otros factores endógenos -estado e intervención del enfermo, de sus familiares o de la misma organización sanitaria- para calificar dicho acto conforme a la técnica normal requerida (STS 4237/2o07, de 16 de abril.

¿Qué son los épulis o pseudotumores de la mucosa oral?

Los bultos orales más frecuentes son lesiones adaptativas de lenta evolución, y excelente pronóstico provocados generalmente por un agente irritante crónico. Estas lesiones aunque no tienen consecuencias graves para la salud son molestas y preocupantes para los personas, ya que una vez que detectadas por el paciente o identificadas durante una exploración profesional deben ser extirpados, tanto para resolver el problema como para someterlas al estudio microscópico.

Los crecimientos que a continuación vamos a mostrar no son neoplasias en sentido estricto, pero si tumores, son tumores porque se ajustan a la definición de estos, la cual fue empleada por primera vez por Aulo Cornelio Celso (ca. 25 a. C. - 50 d. C.) quien posiblemente fue médico, y con seguridad filósofo, se considera que hay tumor cuando se produce el aumento de volumen o hinchazón de los tejidos debido a un agente causal reconocido, y por supuesto no tiene que ser necesariamente neoplásico y mucho menos maligno.

El empleo inicial del término tumor fue en la descripción de los signos de la inflamación aguda, luego por extensión, se hizo referente a cualquier bulto o sobrecrecimiento incluyendo las neoplasias sean benignas o malignas. En este tema usamos el término épulis tal y como es empleado corrientemente (del griego, epi, sobre y oylon, encía). Por otra parte no seguiremos la clasificación clásica, ya que nuestro objetivo es mostrar los sobrecrecimientos de la mucosa oral más frecuentes, sin intenciones académicas, digamos "por libre", y únicamente con la finalidad de ayudar a quien busque la información a situarse en su problema.

Revisaremos las siguientes lesiones: Épulis fisurado; Épulis fibroso (“fibroma de irritación”); Granuloma periférico de células gigantes;Tumor del embarazo; Papiloma escamoso oral; Angioma traumático (Variz). 

Épulis fisurado (Épulis fisuratum).

Es uno de los sobrecrecimientos orales más frecuentes, también llamado por su vinculación con el traumatismo crónico producido por las bases de las prótesis removibles o sus retenedores dentales tumor fisurado por prótesis traumática.

Épulis por prótesis 

desajustada.

Épulis localizado
por prótesis traumática.

La lesión recibe el nombre por las fisuras o lobulaciones que aparecen en su superficie, su forma es desde nódulos redondeados hasta rodetes alargados, siempre movibles y desplazables. Pueden aparecer en cualquier zona que este en contacto con las prótesis  dento muco soportadas generalmente defectuosas.

La superficie mucosa que lo cubre suele estar integra, pero pueden aparecer ulceraciones, en estos caso deben extirparse tan pronto como se detecten, y estudiarse el tejido por biopsia a fin de establecer el diagnóstico definitivo, ya que en ocasiones los tumores malignos pueden debutar con este aspecto. Las fotos muestran el aspecto clínico de las lesiones las cuales como ya hemos mencionado siempre aparecen asociadas a las prótesis removibles deficientes.

Épulis fibroso. (Fibroma por irritación crónica).

Muy parecido etiológica y microscópicamente al anterior, aquí también hay una respuesta de adaptación a un irritante crónico, crece lentamente en cualquier zona de la mucosa bucal. Son lesiones con tendencia a la forma redonda de base ancha (sésil) o pediculada, su coloración es algo más pálida que la mucosa adyacente, al tacto son firmes y no dolorosos. Cuando están localizados en la encía suelen tener una implantación profunda y parecen surgir del periodonto de los dientes contiguos.

Fibroma por mordedura  crónica

Fibroma por dientes afilados

Las imágenes corresponden a épulis fibrosos "fibroma" en los carrillos la cual es una de sus localizaciones más frecuentes. La causa de la mayoría de estas lesiones es la presencia de bordes afilados y cortantes de los dientes o retenedores de prótesis removibles mal ajustados, en estos casos es importante localizar y eliminar el agente causal pues de lo contrario reaparecen.

Granuloma periférico de células gigantes. (Épulis de células gigantes).

Existen dos variantes de esta lesión, aquí trataremos solamente el que crece sobre la mucosa oral, el otro es una lesión intraósea, que debe ser tratada en otro tema pues aquí sólo estamos considerando lesiones periféricas.

Célula gigante multinucleada.

Recibe este exótico nombre gracias a unas células gigantes que siempre aparecen en su histología, y que es fundamental encontrar para realizar su diagnóstico. Es una enorme célula multinucleadas que se forma ante los cuerpos extraños, de donde su nombre de célula gigante multinucleada de cuerpo extraño, es un hallazgo universal en otras afecciones (lesiones granulomatosas). 

Típico épulis o granuloma

de células gigantes.

Pequeño granuloma  de 
células gigantes.

El épulis de células gigantes se forma como resultado de un proceso de reparación exagerado ante un agente irritante de diversos orígenes como puede ser restos óseos necróticos residuales en una extracción dental laboriosa, una prótesis fija muy apretada sobre la encía, sarro dentario subgingival, etc.

Pueden crecer en cualquier parte de la encía pero tiene su preferencia por las regiones anteriores. Progresan rápidamente, tiene una base de implantación amplia, son de color rojo oscuro o azulado, de consistencia firme, la superficie es lisa o granular y puede estar ulcerada. A diferencia de las anteriores está más profundamente implantada, a partir del ligamento periodontal. El pronóstico es bueno, el problema está en que es muy recidivante por lo que la exéresis debe ser completa para ello el cirujano debe realizar cuidadosamente la remoción total de la lesión y la limpieza del lecho tumoral mediante legrado. 

Épulis del embarazo. (Tumor del embarazo).

Épulis o tumor del embarazo.

También llamado épulis gravidarum. Es un épulis que se presenta en mujeres gestantes como consecuencia de los cambios hormonales durante este periodo. Cuando son pequeños suelen desaparecer después del parto si no lo hacen requieren tratamiento quirúrgico. 

Estas lesiones se originan desde las zonas profundas del ligamento periodontal, o sea desde la membrana fibrosa que une al diente con el hueso y la encía. Están constituidos por una a mezcla de vasos sanguíneos y fibroblastos. Aunque apenas duelen muchas veces en las primeras etapas lo hacen. Crecen relativamente rápido, son de color rojo intenso y sangran con pequeños estímulos, son de consistencia blanda aunque algunos de ellos sobre todos los de mayor tiempo de evolución son indurados porque se hacen más fibrosos.

 

Ëpulis o tumor del embarazo.

Su diagnóstico diferencial es con las lesiones antes descritas. Es condición que aparezca en una embarazada. No produce efectos sobre el desarrollo del feto, y aunque algunas veces desaparece después del parto, la conducta adecuada es la exéresis quirúrgica en el momento que se detecte, tanto para eliminar la molestias que provoca durante la gestación, evitar la pérdida de inserción dental en el diente donde se origina, y sobre todo para confirmar su diagnóstico por biopsia. 

Algunos especialistas estiman que debe realizarse su tratamiento después del parto ya que muchos de ellos desaparecen espontáneamente. Esta medida conservadora, a juicio de quien escribe, tiene el riesgo de tener a una mujer con una masa de tejido en crecimiento sólo con el diagnóstico presuntivo, cuando la intervención quirúrgica que permite la biopsia no implica riesgo para la mujer ni de su embarazo, ya que la confusión con una lesión de mayor envergadura biológica es siempre posible. La foto es la de una gestante con mala higiene oral en la cual se desarrolló un enorme tumor del embarazo. En el sexto mes se realizó la exéresis del mismo confirmándose el diagnóstico con la biopsia.

Papiloma escamoso oral.

La característica superficie de las lesiones le ha dado el nombre de papiloma debido a que la superficie está constituida por finas prolongaciones o vellos a manera de finas papilas. 

Tumor papilar en la encía. 

Pueden presentarse como lesiones únicas y aisladas o como múltiples formaciones de superficie papilar. Los papilomas son lesiones benignas que crecen sobre la superficie de la mucosa oral inducidos por uno de los virus del papiloma humano (VPH). Casi todas las personas somos portadores de alguno de los 150 tipos de (VPH) que se han identificado sin tener signos clínicos de la enfermedad o sea como comensales (comensalismo en biología identifica la interacción en las que un interviniente obtiene beneficio y el otro no), la especie que se beneficia es el comensal.

El VPH es una pequeñísima partícula viral del genero polyoma miembro (debí escribir "miembra", que es como se dice en el castellano de las mentes avanzadas de izquierda, este palabro fue creado por doña  Bibiana Aído Almagro, que fuera ministra de Igualdad del gobierno de Zapatero) quien pensó resolver el problema del machismo en España descuartizando el idioma), pues bien dejemos los políticos a un lado. Este virus fue descrito en 1932, y hoy en día se han informado alrededor de 150 genotipos diferentes. De ellos se han aislado 16 genotipos en lesiones orales, los tipos 6, 11, 13 y 32 son los que se asocian a lesiones benignas de la mucosa oral como el papiloma escamoso; los tipos 16, 18,31, 33 y 35 se relacionan con carcinoma oral más información puede encontrar en nuestro tema sexo oral y cáncer bucofaríngeo.

La identificación del virus se hace por microscopia electrónica, inmunoensayos, y las técnicas de hibridación o la reacción en cadena de polimerasa. 

Fibro-papiloma del dorso de la

lengua.

La mayoría de las lesiones son solitarias y aparecen en cualquier lugar pero los sitios más afectados son el paladar blando, la úvula, las superficies ventral y dorsal de la lengua, la encía y la mucosa de los carrillos. A menudo las lesiones que se presentan como verrugas (sésiles) coincidiendo con verrugas en manos o dedos; al parecer, las lesiones bucales surgen por auto inoculación como resultado de la succión de los dedos o morderse las uñas.

Los papilomas aparecen en cualquier área de la mucosa oral, y a cualquier edad aunque la mayor incidencia es entre los 30 y los 40. Las partículas virales pueden estar en la mucosa oral clínicamente “sana” y ha sido relacionado con el carcinoma oral de células escamosas. Las formas de contagio son variadas incluyéndose dentro de ella la manipulación médica con instrumentos contaminados por mala esterilización. La infección se inicia cuando el virus penetra la mucosa o la piel a través de pequeñísimas lesiones condicionada su evolución por el subtipo del virus y el estado inmune de la persona afectada.

Las lesiones se identifican por tratarse de sobre crecimientos blanquecinos unas veces unidas a la superficie mucosa por un pedículo (estructura arboriforme) y otras por una base ancha, o sea que pueden ser pediculadas o sésiles (aspecto de verruga o coliflor). Un reconocido investigador estadounidense (Cawson S:L) incluye bajo la denominación papiloma de células escamosas a tres lesiones fundamentado en su origen viral y a que entre ellas hay notables semejanzas estas son el papiloma de células escamosas, las verrugas infecciosas y la hiperplasia epitelial focal, aunque acepto este criterio no desarrollare el tema completo aquí pues es demasiado extenso. 

No existe tratamiento actual que pueda eliminar la infección del virus del cuerpo aunque si las lesiones mediante diferentes métodos quirúrgicos que realizan la exéresis locales de las lesiones (criocirugía, láser, escisión quirúrgica mediante bisturí de radiofrecuencias, y por supuesto la cirugía con bisturí tradicional).

Angiomas traumáticos. (Variz).

Los lesiones vasculares traumáticas son malformaciones vasculares que hay que diferenciar conceptualmente de los verdaderos angiomas neoplásicos. Los angiomas o hemangiomas son crecimientos vasculares difíciles de clasificar pues algunos de ellos son verdaderas neoplasias, otros son considerados hamartomas (proliferaciones de componentes histológicos indistinguibles de células normales propias del lugar donde se desarrollan). En este caso como se trata de un hamartoma vascular las células serán de tipo endotelial reproduciendo histológicamente capilares y vénulas.

Angioma traumático del labio.

Las verdaderas neoplasias de acuerdo con sus patrones hísticos se clasifican en dos tipos básicos; capilares y cavernosos.
Otros son simplemente dilataciones venosas focales con alguna proliferación de vasos que surgen como consecuencia de traumatismos crónicos en adultos y que suelen denominarse variz algunos estudios sostienen que su mayor prevalencia es después de los cincuenta años popularmente le dicen cabezas de venas. La localización más frecuente en la cavidad bucal son los labios, la lengua y la mucosa de los carrillos y aparecen asociadas a traumas crónicos producidos por dientes afilados, prótesis en mal estado y mordeduras o golpes.

Tejido para enviar al laboratorio
| Biopsia |

Se presentan como una lesión plana, ligeramente abultada, o como nódulos superficiales. Aunque hay casos de tamaño considerable suelen ser pequeños. Se caracterizan por su coloración azulada y como están constituidos por vasos sanguíneos ingurgitados de sangre pueden cambiar de color si le hacemos presión sobre la tumoración. Al presionar palidecen, es la prueba de la vítreo presión, se puede realizar con un cristal porta objeto de microscopía. Esto es muy útil para hacer diagnóstico diferencial con otras lesiones negro azulados como son los tatuajes y los nevus que al presionar no cambian de color. En la foto se muestra el tejido en un tubo de con líquido fijador, listo para su envío al laboratorio de histopatología para su diagnóstico definitivo.

Si no se tratan pueden complicarse con dolor, aumento de tamaño y sangramiento difíciles de controlar. El tratamiento depende del tipo clínico, del tamaño del angioma y de su ubicación.

En el tratamiento de hemangioma del labio de tipo traumático la cirugía es la elección ya que suelen estar circunscriptos y ser pequeños. También hay que tener en cuenta que algunos pueden involucionar espontáneamente como resultado de los estímulos locales que produce la extravasación de sangre dentro de la lesión lo que estimula la proliferación  fibroblástica convirtiéndolos en una cicatriz.