Leucoplasia oral | Lesiones precancerosas de la boca.

Oral white lesions: importance of their diagnosis and follow-up.

Se identifica como leucoplaquia, a las placas o parches blancos, que se localizan en cualquier zona de la mucosa oral. Izar la bandera blanca es universalmente interpretada como una solicitud de tregua, de alto al fuego, o simplemente un reconocimiento de que se ha perdido la batalla. Cuando se agita la bandera blanca hay que interrumpir las acciones bélicas. En el caso de la mucosa oral su bandera blanca es transformarse en una placa blanca precancerosa que solicita detener el tabaquismo de inmediato.

Bandera de la rendición.

El uso del color blanco parece que surgió del hecho práctico que este color es el más fácil de conseguir en condiciones de campaña. Una bandera para solicitar el alto al fuego se forma de cualquier cosa blanca disponible, una camiseta, un pañuelo, vendajes, etc, lo demás es unirla a un poste de cualquier cosa, y atarle el trapo por los extremos. Ya está, a rendirnos, y se acabó la pelea. De ahora en adelante nos toca hacer el cuento de lo valiente que fuimos.

El primer uso de la bandera blanca para entregarse y dar la batalla por perdida se produce en China durante la Dinastía de Han. Esta dinastía fue gobernada por la familia conocida como el clan Liu. El reinado de la dinastía de Han duró alrededor de 400 años y muchos historiadores chinos consideran que su etapa corresponde con uno de los periodos más grandes de la historia de China (AEC, 25-220). En el imperio romano también se usó la bandera blanca, según el historiador y Senador Cornelius Tacitus (AEC, 56-117) menciona una bandera blanca para entregarse en las batallas perdidas en el documento De Vita et moribus lulii Agricola.

¿Qué son las leucoplasias o leucoplaquias orales y cuál es su importancia?

En 1851 Sir James Paget reconoció el potencial de transformación cancerosa de las llamadas placas de fumador. El termino leucoplaquia fue introducido por el húngaro Schwimmer en 1877.

Leucoplasia del paladar.

Hoy día su reconocimiento es parte de la práctica habitual de la odontología, y su diagnóstico cae dentro de las competencias profesionales de los dentistas. Cada vez que consultes al dentista para solicitar cualquier tratamiento odontológico, la obligación del profesional es realizar un examen minucioso de tu boca, que garantice la detección clínica de existir alguna lesión. 

Los dentistas tenemos la obligación de realizar el examen sistemático de toda la boca de nuestros pacientes por requerimiento del lex artis de la profesión, y no sólo es nuestra responsabilidad efectuar el tratamiento ontológico demandado.

El examen oral sistemático de todas las estructuras de la cavidad oral es tu derecho como paciente, entre otras razones porque es el arma más eficaz para mejorar la prevención y curación del cáncer oral, cualquier lesión que tengas será controlada, o incontrolada en dependencia del momento evolutivo en que se encuentre. Así de simple es el asunto.

Leucoplasia de lengua.

Se identifica como leucoplaquia, a las placas o parches blancos, que se localizan en cualquier zona de la mucosa oral. De acuerdo con su etiología se reconocen tres tipos de lesiones. 1) La leucoplaquia tradicional asociada al consumo de tabaco, 2) la llamada leucoplaquia idiopática, no tiene una causa específica, y 3) La leucoplaquia vellosa relacionada con el virus de Epstein-Barr la cual se observa generalmente en individuos VIH positivos, aunque no únicamente pues se ha encontrado en otras inmunodeficiencias como por ejemplo las personas con trasplantes.

Se ha reservado el término leucoplaquia idiopática para aquellas lesiones en que no se detecta el agente causal. Se estima que la leucoplaquia idiopática tiene mayor capacidad de cancerización que la asociada al tabaquismo.

En este tema nos centraremos en la lesión asociada al consumo del tabaco. La definición de leucoplaquia más aceptada es aquella que la describe como un parche o placa blanca, que no se puede desprender de la superficie mucosa, que no puede ser caracterizada clínica ni histológicamente como cualquier otra afección, y que no está asociada con otro agente causal que no sea el tabaco. 

Por lo tanto el diagnóstico clínico inicial se establece por un proceso de exclusión con otros tipos de lesiones blancas de diferentes etiología y gravedad,  que es necesario precisar mediante la biopsia (liquen plano, mordedura crónica de los carrillos, queratosis friccional, leucoedema, nevus blanco esponjoso, candidiasis, etc).

Carcinoma y leucoplasia
de lengua.

Leucoplasia del carrillo.

La foto de la lengua muestra una extensa mancha blanca en la superficie dorsal, (leucoplaquia), la superficie lingual está lisa y atrófica. 

La zona erosionada de color rojo brillante corresponde con una úlcera cancerosa. En este caso coexisten las dos lesiones.  

La lesión blanca del carrillo es una leucoplaquia que dibuja o refleja la trayectoria del humo del tabaco. Esto último es muy frecuente en las lesiones de la mucosa del carrillo.

Clínicamente las lesiones se ubican en dos grupos principales. Las más frecuentes son las lesiones superficiales de coloración blanco leche (leucoplaquia homogénea). Las menos frecuentes son generalmente consecuencia de la evolución de las anteriores, y consisten en placas gruesas e induradas con fisuras y ulceraciones. Estas son las que tienen mayor potencial de cancerización en particular una variedad conocida como leucoplaquia verrucosa.

Otras veces aparece la llamada eritroleucoplaquia (leucoplaquia erosiva), esta es una lesión blanquecina que incluye áreas rojas y que también tiene mayor potencial de cancerización.

En las siguientes  fotos se muestran lesiones premalignas en otras localizaciones, y en diferentes etapas de desarrollo. Una de las fotos muestra una leucoplasia verrucosa y otra una extensa leucoplasia que se extiende desde el labio al carrillo invadiendo prácticamente la totalidad del mismo. La del centro es un leucoplaquia de la cara ventral de la lengua que se extiende desde la punta hasta el suelo de boca.

Leucoplasia desarrollando 

carcinoma en la comisura.

Leucoplasia de cara
ventral de lengua.

Varias investigaciones confirman que la leucoplaquia afecta del 2 al 4 % de la población adulta. En un estudio que realizamos en Cuba con una muestra de 22,741 personas identificamos una frecuencia 1,52 % de leucoplaquia. 

En este estudio el hombre fue aproximadamente tres veces más afectado que la mujer, y la frecuencia se incrementó notablemente después de los 40 años. La mucosa del carrillo fue la región anatómica más afectada con el 44,08 %, seguida de la encía con el 30,42 %. El 86,27 % de las lesiones aparecieron en una sola localización anatómica; se registró que sólo el 0,31 % de las leucoplaquias eran del tipo idiopático, y se evidenció una relación directa, en el caso de la leucoplaquia asociada al consumo de tabaco, con la duración del hábito, la cantidad y características del mismo.

¿Cuál es la probabilidad de malignización de las leucoplasias?

Desde hace mucho tiempo se conoce que las leucoplaquias asociadas con el tabaquismo tienen determinada capacidad de evolucionar al cáncer de la mucosa oral, y se le ha encasillado bajo el preocupante acápite de lesiones premalignas o precancerosas. Lo que podría inducir a pensar que siempre se transforman en cánceres, lo que no es cierto. Por lo tanto la persona que tiene una leucoplaquia lo que posee es de un riesgo más alto de desarrollar un cáncer oral. Se trata de un peligro potencial, eso es lo primero que hay que dejar claro, no es un cáncer, lo que hay es una lesión de riesgo.

Clínicamente las lesiones se ubican en dos grupos principales. Las más frecuentes son las lesiones superficiales de coloración blanco leche (leucoplaquia homogénea). Las menos frecuentes son generalmente consecuencia de la evolución de las anteriores, y consisten en placas gruesas e induradas con fisuras y ulceraciones. Estas son las que tienen mayor potencial de cancerización, en particular una variedad conocida como leucoplaquia verrucosa. Otras veces aparece la llamada eritro leucoplaquia (leucoplaquia erosiva), esta es una lesión blanquecina que incluye áreas rojas, y que también tiene mayor potencial de cancerización.

Se han informado diferentes valores de transformación maligna que difieren notablemente entre sí, y van desde el 0,6 al 20 %. Es evidente que esta disparidad de las cifras indica problemas metodológicos en los estudios, y fusión de los tipos clínicos de las lesiones, que superponen los verdaderos valores de cancerización. Las investigaciones con la mejor metodología comunican cancerización entre el 3 y 5 %. Aproximadamente el 80 % de las lesiones desaparecen, o se modifican favorablemente a los 12 meses de dejar de fumar. Irónicamente en las raras leucoplaquias que aparecen en las personas que nunca han fumado el potencial de transformación maligna es más alto (leucoplaquia idiopática).

El desarrollo de la biología molecular, y de las técnicas de identificación de virus, ha posibilitado identificar el virus del papiloma humano (VPH) en algunas leucoplaquias y cánceres orales, por lo que se está considerando dentro de la etiología de estas lesiones la transmisión sexual. Las técnicas de reconocimientos de VPH no han sido aplicadas todavía en estudios de seguimiento a largo plazo.

Sin embargo, está claro que en particular el VPH 16 y VPH 18, encontrados en los carcinomas orales y las leucoplaquias inducen a la displasia de los epitelios, que es la alteración microscópica más importante de las lesiones premaligna vinculada a la cancerización, por lo que podrían actuar como agentes causales o quizá como promotores de la transformación maligna.

¿Cuál es el significado de la leucoplasia oral en relación con su potencial malignización?

A nivel de la boca debe quedar claro que las leucoplaquias inexorablemente no progresen al cáncer, y si interrumpimos el tabaquismo posiblemente desaparecerán, y en el peor de los casos si se transforman en un cáncer se diagnosticará tempranamente. En caso que nos preocupe alguna modificación la podremos retirar con algún tipo de cirugía local.

Pero el mensaje fundamental es otro. La aparición de la leucoplaquia oral en un individuo es como un mensaje del organismo, o un marcador que identifica a una persona como susceptible de desarrollar patologías vinculadas con el consumo de tabaco (de donde la metáfora de la bandera blanca).

De manera que la bandera blanca (leucoplaquia) que te ha sacado el organismo en la mucosa oral, lo que está indicando es que tu cuerpo ha perdido la batalla frente al tabaquismo, eres más susceptible, o dicho de otra manera que tu genética te protege menos que a otras personas de los efectos del tabaquismo. 

Simplemente pregúntate porque hay decenas de personas que consumen más cigarrillos que tú, y durante más tiempo, y no tienen una lesión asociada al tabaquismo. La respuesta es simple porque tienes menos capacidad de adaptación biológica y por lo tanto eres más propenso a que el tabaco te dañe, Ah, y si me dices que fumas poco, eres muy joven y llevas poco tiempo fumando, peor aún, pues con menos tabaco te has enfermado. 

En tu caso particular el riesgo es altísimo, tu organismo ha perdido tempranamente la batalla, y te está advirtiendo para que los daños no sean mayores. Lo que te está diciendo es que además de la batalla puedes estar poniendo en riesgo tu vida. Ten en cuenta que tu genética te han mostrado la bandera blanca y deja el tabaquismo, esa es la moraleja del cuento.

Tratamientos de la leucoplasia oral y conducta a seguir.

La escisión quirúrgica conservadora es el tratamiento de elección de las leucoplaquias pequeñas. La electrocauterización, criocirugía, y la ablación por láser son igualmente efectivas, pero tienen el inconveniente que dificultan o impiden el estudio histopatológico y por lo tanto la posibilidad de evaluar el grado de displasia o detectar algún foco de cancerización. 

Muchos estudios indican que después de la remoción de las lesiones pueden producirse recidivas principalmente si el paciente continúa fumando. Por lo general después de dos o tres años libres de lesión no es necesario continuar con la evaluación sistemática. Pero cualquier paciente con leucoplaquias residual debe ser seguido por mucho tiempo aun habiendo dejado de fumar.