Gingivitis necrosante aguda | Síntomas y signos | Tratamiento.

Acute necrotizing ulcerative gingivitis. Clinical features and treatment.

Pocas enfermedades reciben tantos nombres distintos y confusos como la gingivitis necrosante. Entre otros gingivitis ulcero necrosante o necrotizante aguda (GUNA), gingivitis de Vincent, boca de trincheras, etc., aunque preferimos el término gingivitis necrosante aguda, en los textos siguientes esta enfermedad aparece referida con su variada nomenclatura a fin de seguir la nomenclatura empleada en los países de los lectores. Vamos a presentar el tema con una hipotética historia de una paciente que padece GUNA, en esta historia se resumen los síntomas de la enfermedad que están presente la mayoría de las veces.

¿Cómo se manifiesta la gingivitis necrosante aguda? Resumen clínico.

El dentista examina las encías de una paciente que acude por intenso dolor y mal aliento, digamos fetidez.

Éste la examina y luego comenta: -tiene usted una enfermedad conocida como boca de trincheras.

¿Cómo dijo doctor? ¿Qué tengo una boca de trincheras? ¡Pero qué dice, jamás he estado en una trinchera!, a mí lo que me trae de los nervios son los dolores en las encías, y en la única guerra que estoy es la que tengo con mi novio, que me angustia tanto que ni me cepillo los dientes, apenas duermo, casi no como, pero eso sí, fumo como una loca... y para serle franca, si encontrara una trinchera para escapar de él me metería en ella con gusto.

— ¡Bueno mujer no se agobie tanto. Tiene un proceso inflamatorio agudo infeccioso llamado gingivitis necrosante!. — ¡Qué aunque es muy molesta, tampoco es muy grave!

La gingivitis necrosante (GUNA) es una enfermedad inflamatoria dolorosa que se presenta asociada a descamación y esfacelo de la superficie mucosa, que puede afectar tanto a la encía marginal como a las papilas interdentales y, menos frecuentemente, a la encía adherida. La mayoría de los casos aparece en adultos jóvenes, entre 15 y 30 años, aunque puede ocurrir en cualquier edad.

Gingivitis necrotizante que que afecta
toda la encía.

La gingivitis y las periodontitis necrosantes son estadios clínicos de una enfermedad aguda extremadamente dolorosa, que puede evolucionar a formas clínicas persistentes. La forma inicial, que es la que describiremos, sin no se trata puede cursar a la variedad más grave y destructiva que es la periodontitis necrosante o bien puede curar espontáneamente una vez superada la fase inflamatoria por las defensas del organismo. La foto muestra la presentación clínica de una forma grave de periodontitis necrosante.

La boca normalmente presenta un equilibrio entre diferentes microorganismos. La gingivitis necrosante aparece cuando hay sobreabundancia de algunos tipos de bacterias de la propia flora de la boca, lo que provoca una respuesta aguda inflamatoria de las encías con úlceras superficiales muy dolorosas. Los virus pueden colaborar en esta proliferación de bacterias. La mayor parte de los especialistas consideran que la gingivitis necrosante (GN) y la periodontitis necrosante (PN), son los trastornos inflamatorios más graves causados por las bacterias de la biopelícula oral. Estas enfermedades generalmente se presentan como un brote de instalación rápida y por ello suele indicarse en su definición la expresión aguda.

A propósito de la historia de la gingivitis necrosante (GUNA).

En el año 400 A.C. los médicos griegos observaron en sus soldados durante la retirada de Persia la aparición de ulceraciones dolorosas acompañadas de un característico mal olor muy intenso. En 1778 un genio de la medicina de la época, John Hunter, que era cirujano y anatomista, estableció el diagnóstico diferencial de este tipo de gingivitis con el escorbuto provocado por la carencia de vitamina C, a la que se parecía mucho su sintomatología, pero publicó su descripción una década después un austriaco (Hirsch en 1986). Las investigaciones de Vincent y Plaut en el año 1894 asociaron la aparición de la GN, con la presencia de un complejo de microorganismos fusoespiroquetal. Gilmer en el año 1906 destaca que esta enfermedad  siempre afectaba a la papila interdental. ¡Ya estaba todo dicho!

El término "enfermedad de las trincheras" proviene de la Primera Guerra Mundial. Los epidemiólogos militares encontraban que los soldados que permanecían en las trincheras en espera del combate presentaban extensas necrosis superficial y úlceras fétidas en las encías. La escasa higiene bucal suele contribuir al desarrollo de la infección, lo mismo que el estrés físico o emocional, una dieta escasa o debido a que se duerme poco. Todo ello está presente en un soldado atrincherado.

Algo más confuso es el epónimo de gingivitis de Vincent que es otro término muy empleado, y que debe distinguirse de un cuadro clínico llamado angina de Vincent que se manifiesta como una amigdalitis necrosante en la cual se ha encontrado una flora microbiana mixta similar a las de las lesiones de la gingivitis. Se considera que ambas lesiones son independientes y, por tanto, enfermedades separadas.

Gingivitis necrosante y periodontitis necrosante o necrotizante.

Tiempo atrás se hacía la distinción entre gingivitis necrosante y periodontitis necrosante. No obstante, existe acuerdo entre los especialistas que el criterio de gingivitis necrosante debe aplicarse sólo a las lesiones que afectan la encía sin pérdida de inserción periodontal, pero que cuando la enfermedad se extiende y afecta la inserción periodontal debe denominarse periodontitis necrosante, la que es una manifestación más grave de la enfermedad con secuelas mayores y daño irreversible en el aparato de soporte de los dientes.

Las fotos presentan la imagen característica. Se destacan en las mismas la pseudomembrana blanco amarillenta y las ulceraciones superficiales que hemos descrito antes que son bastante sugerentes de GN.

Foto donde se observan las
pseudomembranas blanquecinas.

La progresión de la enfermedad con involucración de los tejidos fuera del límite mucogingival da lugar a una forma generalizada en toda la boca conocida como estomatitis necrosante, pero aquí no termina toda la clínica, pues la estomatitis necrosante tiene muchas características comunes con una grave afección conocida como cancrum oris, también llamado noma, en el que se produce la destrucción extensa de los tejidos orales con frecuencia mortal. Esta se produce casi exclusivamente en países muy pobres con marcados estados de desnutrición.

Gingivitis necrotizante en un joven.

El término gingivitis necrosante (GN) es el preferido por la mayoría de especialistas en periodoncia, dado que describe los signos principales de la afección de forma más gráfica. Es una enfermedad gingival de aparición rápida caracterizada por mucho dolor e inflamación en las encías, sangrado, halitosis (aliento fétido). La aparición de una capa blanca sobre la encía que al frotarla con una gasa se elimina, la pérdida de las papilas dentales, se ve la encía entre los dientes truncadas y despuntadas (signo patognomónico).

Por regla general, los pacientes tienen alguna toma del estado general y es posible encontrar ganglios linfáticos aumentados y dolorosos y, en los casos más graves, fiebre. Siempre en el interrogatorio se descubre una situación de estrés o ansiedad precedente o concomitante con la crisis oral.

No se conoce con precisión el mecanismo de producción de la GN, sólo está claro que hay una disminución de la resistencia del huésped (paciente) a determinadas bacterias (espiroquetas y bacilos fusiformes) ocasionada mayormente por estrés o enfermedades generales que pueden disminuir las defensas del individuo. También está invariablemente vinculada con una higiene bucodental deficiente y, por supuesto, el hábito de fumar suele estar casi siempre involucrado entre los factores que agravan o complican el cuadro clínico.

Características microbiológicas de la gingivitis necrosante o necrotizante.

Se observa un aumento del número de espiroquetas y bacilos fusiformes (lo demostró hace más de un siglo Vincent), pero se han encontrado prevotella Intermedia, Treponemas y Salmonella entre otros. Recientemente se ha informado que los virus de la familia herpes virus, especialmente el citomegalovirus y el Epstein-Bar, están fuertemente asociados al inicio y evolución de la GN y se les atribuye coparticipación como acondicionadores de la presencia aumentada de los microorganismos antes mencionados.

¿Qué ocurre en los tejidos afectado en la gingivitis necrotizante?

Desde los primeros tiempos, los médicos intentaron buscar una explicación de porqué la enfermedad aparece característicamente en los soldados atrincherados. El estrés fue una de las primeras causas en considerarse. No obstante, en la práctica clínica sin necesidad de que el paciente esté en alguna guerra, los especialistas observamos que invariablemente los pacientes viven situaciones personales de ansiedad y tensión cuando aparece la GN.

Se estima que ello está relacionado con modificaciones de la vascularización gingival provocada por el estrés, con la consiguiente disminución de la difusión de oxígeno a través del tejido conjuntivo existente entre el hueso y la superficie gingival, a lo que se añade el déficit de los suplementos nutricionales y eliminación de toxinas por la circulación gingival.

La presencia de inflamación previa con notable éxtasis circulatorio, el estrés y el tabaco tienen la capacidad de influir en la eficacia de la circulación, lo que produce menos vitalidad y capacidad de respuesta defensiva del epitelio gingival desarrollándose las lesiones en las zonas menos irrigadas como los vértices de las papilas interdentales. Esta isquemia de las papilas favorece el crecimiento de las bacterias comensales anaeróbicas que producen una infección de aparición súbita muy destructiva y sin signos previos. Ello da lugar al signo más característico de la GN que es la aparición de papilas recortadas o truncadas en sacabocados. 

El tema del estrés psicológico en el mecanismo de producción de la enfermedad es bastante complejo, y va mucho más allá de la explicación simplista que hemos dado antes pues hay varias hipótesis que proponen que el estrés puede condicionar la susceptibilidad para que aparezca la afección, por ejemplo, la resistencia de los tejidos del huésped puede estar modificada por mecanismos que actúan por medio del sistema nervioso autónomo y las glándulas endocrinas elevando los corticoides y catecolaminas, cuyas consecuencias son la reducción de la microcirculación gingival y el flujo salival lo que refuerza la nutrición de un microorganismo conocido como prevotella intermedia pero, además, deprime las funciones neutrofílicas, lo cual facilita la invasión bacteriana masiva y desproporcionada que provoca las manifestaciones clínicas agudas.

Factores de riesgo de gingivitis necrosante.

Mala higiene oral.

Periodontopatías preexistentes de diverso grado.

Estrés emocional.

Restos dentales.

Hábito de fumar.

Prótesis removibles desajustadas.

Prótesis fijas defectuosas.

Obturaciones en mal estado o con los contornos gingivales sobredimensionadas.

Sintomatología de la gingivitis necrotizante aguda (GUNA).

Se presenta de forma repentina, el dolor es la causa más frecuente y constituye una urgencia médica por lo que los pacientes no deben demorar en recibir tratamiento especializado. 

Las flechas apuntan las papilas

truncadas  en sacabocados.

El dolor es variable, y puede ir desde sensación de quemadura hasta un  dolor muy intenso que se incrementa con los alimentos condimentados y calientes. Las encías sangran fácilmente al menor estímulo o de forma espontánea. Las encías aparecen enrojecidas y edematosas.

La destrucción de las puntas de las papilas, conocidas como lesiones en sacabocados son el signo más característico conjuntamente con la aparición de ulceraciones superficiales con denudación de la superficie gingival que muestra una pseudomembrana amarillenta fácil de eliminar al roce dejando una superficie sangrante muy dolorosa. Raramente tiene la misma intensidad en todos los dientes pues, por ejemplo, está muy manifiesta en los dientes anteriores mientras que en los premolares y molares sólo lo hace ligeramente.

GUNA en un paciente enfermo de 

SIDA.

Otro signo muy llamativo es el mal aliento. Se describe como un olor dulzón muy desagradable y característico. Con frecuencia aparece un exceso de saliva y esta tiene sabor metálico. Puede ocurrir fiebre e inflamación ganglionar.

El curso clínico es indefinido a veces remite sin tratamiento pero puede progresar a la llamada periodontitis necrosante donde hay destrucción masiva del aparato de inserción. 

Otras veces puede extenderse a la oro-faríngeo y desarrollar la Angina de Vincent que es una complicación grave.

Tratamiento y prevención de recaídas de la gingivitis necrosante (GUNA).

El tratamiento se hace en dos fases. Una fase inicial de control de la enfermedad, y una segunda de corrección de las secuelas. En la primera visita el especialista eliminará las pseudomembranas y los residuos superficiales no adheridos con una gasa embebida en agua oxigenada al 3 %. El tratamiento se realiza inicialmente con colutorios (enjuagues) de agua oxigenada diluida en agua corriente durante 3 o 4 días, y con clorhexidina al 1,2 % durante una semana. Los enjuagues con agua salada (media cucharada de sal en una taza de agua) pueden aliviar el ardor en la encía.

Los analgésicos pueden ayudar a reducir las molestias. Los enjuagues calmantes o agentes mucoprotectores como el ácido hialurónico. Cuando la gravedad de los signos locales lo justifica se pueden emplear antibióticos. Estos están especialmente indicados cuando existe fiebre o linfoadenopatías dolorosas inflamatorias, de elección las penicilinas, el metronidazol y, en caso de alergias, la metil-medicamicina (Myoxam). Una vez que se haya controlado la fase aguda se realiza una limpieza con ultrasonido seguida del raspado y alisado radicular así como evitar el tabaco y el alcohol. Si el paciente está sometido a tensiones nerviosas se le explica la influencia que ello tiene en el origen de la enfermedad que padece y se recomienda contactar con un psicoterapeuta.

Después de la fase aguda se continúa con el control de la placa dentobacteriana y tartrectomía realizándose tantas sesiones como sean necesarias. Si no existen secuelas como pérdida de la morfología gingival o enfermedad periodontal previa se le da el alta. En caso de la pérdida de la morfología gingival se realizará una gingivoplastia para remodelar el contorno. De existir otro tipo de enfermedad periodontal esta debe ser tratada y controlada para evitar tanto la progresión activa de la misma como las recaídas. Todo tratamiento quirúrgico está contraindicado hasta pasadas las cuatro semanas por la posibilidad de extender la infección hacia el tejido profundo y producir bacteriemia

Para prevenir la gingivitis necrosante es importante tener una buena higiene oral que incluya un meticuloso cepillado, el uso de seda dental y una limpieza profesional regular. Por supuesto, dejar de fumar y aprender a gestionar el estrés son también medidas importantes.