Frenillos labiales | Cuando hay que retirarlos.

Labial frenulum. Clinical implications and treatment.

Los frenillos labiales mal posicionados son más frecuentes de lo que se piensa. No obstante, muchas veces los pacientes se sorprenden cuando el periodoncista les indica que en su caso están mal ubicados, y que hay que retirarlo quirúrgicamente, ya que están dañando la salud gingival y periodontal.

Los frenillos labiales son pliegues, cordones o rodetes acintados de tejido conectivo fibroso, y a veces inserciones fibromusculares recubiertas de mucosa oral que se extienden de la encía al labio, las mejillas y menos frecuentemente al dorso de la lengua.

Piercing que daña el frenillo y la
encía.

Los frenillos no suelen dar conflictos, es más todos los tenemos como parte de nuestra anatomía oral, solamente dan problemas cuando son muy gruesos o su inserción en la encía se produce a nivel de la encía adherida próxima a la papila interdental.

Si se comete el error de atravesarlo con un piercing, como el caso que mostramos, (Foto izquierda) el cual no sólo dañó el frenillo, sino que provocó una periodontitis localizada en la zona con varios abscesos periodontales episódicos en una paciente muy joven. Fue necesario retirar el piercing, y remodelar quirúrgicamente la zona gingival donde estaba el frenillo.

Existen tres tipos de frenillos. Lingual, labial superior y labial inferior.

Frenillo lingual corto. que produce 
problemas de dicción.

En la foto de la extrema izquierda, se presenta la imagen característica de un frenillo lingual corto. El frenillo lingual corto es el que preocupa a los familiares de los niños, ya que provoca una menor movilidad de la lengua, y en consecuencia alteraciones en la pronunciación de algunos fonemas.

Para establecer si hay necesidad de tratamiento, se comprueba con la boca abierta si el paciente puede tocar la cara palatina de los incisivos superiores con la punta de la lengua, si esto no se consigue entonces hay que retirarlos quirúrgicamente.

Foto izq. Diastema interincisivo y frenillo mal insertado.
Foto der. Frenillo bajo en niño que puede considerarse normal.

Cuando el frenillo labial superior es demasiado grueso o corto y se inserta cerca de los incisivos, en la foto de la izquierda se observa cómo puede interferir la unión entre los dientes y originar una separación anormalmente grande entre los incisivos superiores llamada diastema, lo que en algunos casos dificulta el control de los sonidos y se produce un silbido al escapar de los sonidos por el espacio existente. 

En el caso clínico que mostramos el frenillo muy grueso contribuyó al desarrollo de una periodontitis con destrucción de la inserción periodontal que motivó la pérdida del incisivo. En la foto derecha se trata de un frenillo grueso y corto, aparentemente mal insertado, lo que en la dentición temporal es frecuente, estos casos no requieren tratamiento pues con el desarrollo y crecimiento del macizo facial se compensa y cierra espontáneamente.

En fin que el diastema superior es habitual en el 98% de los niños de edades comprendidas entre los 6 y 7 años, lo que se modifica con el desarrollo hasta llegar al 7%, alrededor de los 18 años. Por lo tanto nada de sustos, hay que esperar para el diagnóstico definitivo de la situación, aunque a veces por necesidades del tratamiento ortodóncico hay que retirarlos antes.

En términos fisiológicos cuando los caninos permanentes erupcionan en la boca entre los 9 y 12 años la presión de erupción de los mismos cierra el diastema, este comentario lo hago porque evaluar prematuramente la presencia del diastema como consecuencia de un frenillo bajo debe hacerse con mucha prudencia, aunque lógicamente hay casos después de los 11-13 años en que ha finalizado la presión de erupción de los caninos, que la relación causa efecto es evidente. Por lo tanto, el criterio es que para evaluar la necesidad de la remoción quirúrgica del frenillo labial superior hay que esperar la erupción de los caninos permanentes, más aún, este es el momento adecuado para la ejecución de frenectomías, ya que una vez retirado el frenillo la presión lateral eruptiva de los caninos pueden mover los dientes y cerrar el diastema. 

Frenillos labiales inferiores.

El frenillo labial inferior mal insertado produce retracción gingival con lesiones periodontales, tanto porque tira de la encía, como porque impide realizar una higiene bucal eficiente. En la mayoría de los casos, los frenillos labiales finalizan cerca de la línea muco-gingival; no obstante, cuando estos se encuentran al nivel de la cresta del reborde alveolar ejerciendo tracción en el epitelio del surco provocan efectos adversos en el periodonto, lo que se considera patológico.

¿Cómo se realiza el diagnóstico de frenillos anormalmente insertados? 

Estos criterios son: 1) proximidad cercana al margen gingival interdental, 2) anchura mayor de lo normal en la encía adherida y 3) isquemia de los tejidos interdentales o palatinos cuando el labio se hala.

Koerner, et al., establecieron en 1994 ciertos criterios que permiten identificar la presencia de un frenillo patológico al momento de realizar el examen intraoral.

Maniobra de Koerner que muestra el punto 

de inserción del frenillo más pálido.

En la foto se muestra la maniobra, observe que se detecta la presión del frenillo sobre la encía al traccionar el labio hacia afuera, y que palidece la encía debajo del incisivo, en esta paciente ya se advierte a pesar de su corta edad la recesión de la encía de ambos incisivos. 

Se les retiró el frenillo mediante una cirugía muy sencilla y se detuvo la progresión de la recesión gingival y el daño óseo aunque la deformación anatómica permanece a  consecuencia de la destrucción del hueso el hueso vestibular como se muestra en las imágenes siguientes.

¿Qué daños producen los frenillos labiales inferiores patológicos?

Los problemas de diastema en la línea media no se producen en los frenillos labiales inferiores, sino que invariablemente se asocian a enfermedad periodontal. La banda de tejido hipertrófico contribuye a aumentar la profundidad del espacio entre la raíz de un diente y la encía, desplazando los tejidos marginales y disminuyendo la cantidad de encía adherida. Al no disponerse de suficiente encía adherida, el problema se vuelve clínicamente significativo, pues es capaz de producir recesión del margen gingival.

En la mayoría de los casos, los frenillos labiales finalizan cerca de la línea muco-gingival; no obstante, cuando estos se encuentran al nivel de la cresta del reborde alveolar ejerciendo tracción en el epitelio del surco pueden provocar efectos adversos en el periodonto, lo que se considera patológico.

Frenillos cortos que producen destrucción ósea y 
daño periodontal (reabsorción del hueso alveolar).

Las cuatro fotos pertenecen a frenillos labiales inferiores cortos que han producido      daño periodontal de diversos grados.

En las imágenes se muestra el proceso gradual de pérdida de inserción provocada por los frenillos, desde el caso inicial, muy fácil de tratar mediante la retirada quirúrgica del frenillo, hasta casos complicados donde se ha producido la fenestración de el hueso vestibular. En los casos de las fotas de abajo es más complicado, y poco predecible pues requiere la remoción del frenillo combinado con injertos mucosos.

En la primera de las fotos la flecha apunta hacia un ligera pérdida del contorno de la encía. Se destaca el frenillo alto y la palidez del frenillo al traccionar, lo que evidencia claramente su papel en la recesión comentada.

En la segunda foto el frenillo corto entre los dos incisivos ha provocado la recesión de la encía en el cuello. En la tercera foto se observa la recesión de la encía, más acentuada que en los ejemplos anteriores, debajo de la escotadura de la encía provocada por el frenillo se observa la inserción del frenillo en el borde inferior de la misma. Esta es una lesión muy difícil de tratar satisfactoriamente mediante injertos mucosos. En este paciente ya existía movilidad clínica del diente. En la última de las fotos la flecha apunta hacia la destrucción del reborde de la encía, la alteración es tan profunda que ya se observa el color amarillento del cemento dental expuesto por debajo del borde gingival.

Llama la atención que estos cuatro pacientes habían recibido atención dental durante años por varios profesionales, y nunca recomendaron la exéresis de esos frenillos para prevenir este tipo de recesión patológica vertical con pérdida del hueso vestibular.

Frenillo labial lateral alto y grueso.

La mayoría de los frenillos se encuentran en la región de los incisivos inferiores, aunque también pueden aparecer en las zonas laterales a nivel de los premolares tanto superiores como inferiores.

Los daños producidos por los frenillos labiales, pueden ir desde recesión mínima de la encía, hasta destrucción de la inserción periodontal con pérdida del hueso vestibular de los diente provocando la movilidad del o de los dientes directamente afectados. En casos extremos frenan el desarrollo del labio inferior provocando un labio corto de borde muy evergente.

En la foto se muestra un frenillo labial hipertrófico en la zona lateral afectando la papila interdental entre el canino y el premolar.

¿Cuándo y cómo se tratan los frenillos problemáticos?

Se eliminan mediante intervención quirúrgica, que consiste en la remoción total del frenillo y de su inserción (frenectomía) o reubicando la inserción del frenillo en una posición normal (frenotomía).

El tratamiento quirúrgico está indicado cuando produce retracción de la encía por tracción de la misma, gingivitis o periodontitis y por dificultad para permitir una higiene bucal adecuada.

El tratamiento siempre es quirúrgico y se realiza mediante diferentes técnicas. La intervención se efectúa con anestesia local mediante la resección con el bisturí tradicional, al láser quirúrgico o la cirugía de radiofrecuencia. Personalmente prefiero el bisturí con suturas, y en algunos casos combinar esta técnica con el láser o el bisturí de radiofrecuencia sobre todo cuando se presume que sangrarán mucho durante la operación. Cuando existe periodontitis entonces se realiza el tratamiento previo de esta, y en un segundo tiempo quirúrgico se pueden hacer injertos mucosos que cubran la raíz expuesta.