Glossodynia. The enigma of burning mouth.
Entra a la consulta una dama de unos sesenta años, cuidadosamente maquillada, con su pelo teñido, moldeado y muy arreglada, evidentemente ansiosa y sin mediar palabras exclama. --¡ Desde hace más de un año padezco un horrible malestar en mi boca, para mí que tengo cáncer!. La lengua me arde, la siento quemada, he consultado varios médicos y todos me dicen que está sana pero me escuece. En este pequeño párrafo están los datos principales que han de conducir al diagnóstico de la glosodinia. Fuego en la lengua, que no deja huellas, que no se sabe que lo origina ni cómo apagarlo.
(Glosodinia. Boca ardiente, glosalgia, orodinia, ardor lingual, estomatodinia, estomatopirosis, disestesia oral).
Imagine la frustración de tener un trastorno doloroso continuo, que no se puede diagnosticar con ninguna prueba conocida, que interfiere con la alimentación, se vuelve progresivamente peor, no tiene una causa conocida y carece de un tratamiento efectivo. Esto es lo que los pacientes con síndrome de boca ardiente (SBA) sufren todos los días de sus vidas.
Las áreas afectadas con mayor frecuencia son la lengua, (la punta y los dos tercios anteriores) el labio inferior, el paladar, la encía, y la faringe El dolor es generalmente bilateral y simétrico y aparece independiente de una vía nerviosa. La intensidad del dolor es variable entre pacientes, que van desde la simple irritación hasta el peor dolor imaginable. El término habitual los pacientes usan para describir que el dolor es simplemente "ardor o quemazón".
La mayoría de los pacientes con SBA se quejan de una disminución persistente del gusto o sensaciones alteradas (metálicas) de la saliva y los alimentos. Alimentos ácidos como los tomates y el jugo de naranja aumentan las sensaciones de ardor. (1).
Las áreas afectadas con mayor frecuencia son la lengua, (la punta y los dos tercios anteriores) el labio inferior, el paladar, la encía, y la faringe El dolor es generalmente bilateral y simétrico y aparece independiente de una vía nerviosa. La intensidad del dolor es variable entre pacientes, que van desde la simple irritación hasta el peor dolor imaginable. El término habitual los pacientes usan para describir que el dolor es simplemente "ardor o quemazón".
La mayoría de los pacientes con SBA se quejan de una disminución persistente del gusto o sensaciones alteradas (metálicas) de la saliva y los alimentos. Alimentos ácidos como los tomates y el jugo de naranja aumentan las sensaciones de ardor. (1).
La sensación de dolor quemante o urente en la lengua puede presentarse afectando sólo la lengua o toda la mucosa oral (síndrome de boca ardiente). En ambos casos hay que establecer si se trata de la enfermedad primaria (esencial sin causa conocida), la cual posiblemente sea una neuropatía, o las manifestaciones dolorosas asociadas a otros trastorno orales o generales. La abundante cantidad de nombres que recibe (entre los paréntesis del título) refleja entre otras razones la ignorancia que tenemos sobre esta afección.(2,3).
La glosodinia es una afección incluida a partir de la Décima Edición en la Clasificación Internacional de Enfermedades, actual ICG 1, lo que evidencia que tiene suficientes rasgos clínicos para ser considerada una enfermedad particular.(4).
En la glosodinia primaria el síntoma principal y muchas veces el único es la sensación crónica de ardor, picor o quemazón en la superficie lingual aunque pueden aparecer otras sensaciones como hormigueo y adormecimiento que característicamente se incrementan de la mañana a la tarde.(5).
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| Lengua normal con ardor |
Hay que tener presente que los síntomas no son fingidos ni intencionados, en su diagnóstico diferencial deben excluirse los trastornos psiquiátricos denominados facticios en los cuales los síntomas son simulaciones.
La lengua duele, esa es la realidad clínica del paciente. Se reportan incidencias en la población general entre el 2,5 y el 5%. (6).
Algunas investigaciones muestran que las mujeres son más afectadas en una relación de 7:1, (7) generalmente en la etapa peri y posmenopáusica y también evidencian que la mayor prevalencia se produce entre los 50 y los 60 años siendo muy infrecuente por debajo de los 30 años. El autor ha visto más de un caso por debajo de los treinta, de hecho el caso que mostramos en las fotos es de una chica de 28 años. Las fotos muestran dos casos de lenguas "normales" en las cuales las pacientes refieren intenso ardor lingual desde hace varios meses.
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| ¿Normal? ¡ Pero con glosodinia! |
Su causa no está claramente establecida aunque se piensa que la provoca una compleja interacción de factores biológicos y psicológicos. En algunos pacientes son expresiones clínicas de enfermedades psiquiátricas debido a que el inicio o agravamiento de los síntomas son precedidos por conflictos emocionales u otros desencadenantes de la esfera afectiva, en algunos pacientes el dolor corresponde con las manifestaciones de un trastorno psicótico o somatotropo. Muchos casos mejoran cuando se trata la enfermedad psiquiátrica concomitante o responden bien con la medicación antipsicótica.
Se han propuesto tres teoría: 1. Los síntomas de dolor de boca ardiente, se producen cuando hay una interacción anormal entre el nervio lingual y la función anormal de la cuerda timpánica. La cuerda del tímpano es una rama del nervio facial que lleva los mensajes de sabor al cerebro. El nervio lingual es una rama del nervio trigémino, que provee de inervación sensitiva a la lengua, 2) el daño neurológico de las fibras nerviosas sensitivas pequeñas de la lengua y 3) El aumento del número de receptores de calor y de capsaicina (sabores picantes). La compleja explicación de cada una de ellas se escapa del marco de este tema. (8).
Al no conocerse con exactitud la causa no existe un tratamiento etiológico y por lo tanto no se dispone de una terapéutica eficaz para la totalidad de los pacientes, los tratamientos son empíricos e individuales, lo que produce mejoría en unos pacientes en otros no tiene efecto. La cantidad de tratamientos descritos es proporcional a la angustia que provoca en los médicos la falta de una terapéutica efectiva en todos los casos. Por ahora hay que seguir buscando la piedra filosofal. Un poco más abajo comentaremos algunos de los opus magnum que se han reportado exitosos.
Se han propuesto tres teoría: 1. Los síntomas de dolor de boca ardiente, se producen cuando hay una interacción anormal entre el nervio lingual y la función anormal de la cuerda timpánica. La cuerda del tímpano es una rama del nervio facial que lleva los mensajes de sabor al cerebro. El nervio lingual es una rama del nervio trigémino, que provee de inervación sensitiva a la lengua, 2) el daño neurológico de las fibras nerviosas sensitivas pequeñas de la lengua y 3) El aumento del número de receptores de calor y de capsaicina (sabores picantes). La compleja explicación de cada una de ellas se escapa del marco de este tema. (8).
Al no conocerse con exactitud la causa no existe un tratamiento etiológico y por lo tanto no se dispone de una terapéutica eficaz para la totalidad de los pacientes, los tratamientos son empíricos e individuales, lo que produce mejoría en unos pacientes en otros no tiene efecto. La cantidad de tratamientos descritos es proporcional a la angustia que provoca en los médicos la falta de una terapéutica efectiva en todos los casos. Por ahora hay que seguir buscando la piedra filosofal. Un poco más abajo comentaremos algunos de los opus magnum que se han reportado exitosos.
Elementos a considerar para el diagnóstico de glosodinia o del síndrome de boca ardiente.
La historia clínica debe incluir una revisión de todas las enfermedades y medicamentos en uso. La anamnesis del dolor debe centrarse en la aparición, duración, localización anatómica, asociación a ciertos alimentos o actividades, y la interferencia con actividades diarias como el trabajo, el sueño y el comer. También es importante detectar parafunciones como el apretamiento dental y la protracción lingual (empujar la lengua contra los dientes). Especial atención hay que prestar al estado psicológico del paciente (ansiedad, depresión, cancerofobia).
En la mayoría de las comunicaciones que tratan sobre la glosodinia o el llamado síndrome de dolor o ardor lingual se hace referencia a curas interceptando factores locales irritativos e incluyen una lista de afecciones sobre las cuales actúan terapéuticamente con resultados más o menos satisfactorios. Algo que debe quedar claro es que la sensación de ardor en la lengua o la boca puede estar relacionada con diferentes afecciones que agreden la mucosa oral en estos casos no se puede aplicar el diagnóstico de glosodinia en sentido estricto.
En otras palabras no es aplicable el diagnóstico glosodinia al síntoma de ardor lingual que aparece indistintamente en un sinfín de afecciones como la candidiasis, la disminución de la cantidad de saliva (xerostomía), diabetes, prótesis dentales mal adaptadas, radioterapia, quimioterapia, anemias, alcoholismo, tabaquismo, enfermedades auto inmunes, alergias alimentarias, deficiencias de vitaminas, insuficiencia renal, eritema, liquen plano, lengua geográfica, trastornos del aparato masticatorio, bruxismo, neuralgias, etc. (8).
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1. Lengua de una anemia 2. Lengua con úlcera tuberculosa 3. Lengua de moniliasis aguda. 4. Lengua por mala higiene. En las cuatro fotos vemos distintas afecciones linguales que causan dolor; la primera corresponde a un paciente que presentaba una intensa anemia secundaria a un cáncer de colon; la segunda corresponde con una úlcera tuberculosa en un paciente desnutrido en la cual se han perdido las característica superficie papilar de la lengua. La foto siguiente es la de una candidiasis pseudomembranosa aguda y la última es una lengua con una costra amarillenta por mala higiene. Me llama la atención que en algunos portales médicos se ofrecen tratamientos para la “glosodinia” sobre la base del control de las afecciones mencionadas. No discuto que el síntoma ardor lingual mejora con el tratamiento de la afección específica, lo que es formidable, pues controlando la afección se atenúa el ardor lingual, pero el concepto de glosodinia no es aplicable si se identifican o detectan alteraciones clínicas. Para poder aplicar el criterio de glosodinia tiene que producirse el ardor en una lengua “sana” sin variaciones anatómicas patológicas. Así de simple es este complejo y enigmático diagnóstico. Mis felicitaciones, no podría ser de otra manera para esos colegas que informan en sus Web que curan la glosodinia tratando las afecciones orales concomitantes a fin de cuentas, el dolor es dolor, como sea, aunque no sea por glosodinia. |
A propósito del tratamiento de la glosodinia. (Opus magnum)
Una vez realizado el diagnóstico de glosodinia o del síndrome de boca ardiente lo primero es calmar al paciente, hay que emplear todo el tiempo que haga falta explicándole su enfermedad, y sobre todo dejando claro que no tiene cáncer que suele ser la primer preocupación. Cuando se establece el diagnóstico de glosodinia debe solicitarse el examen psiquiátrico para descartar la posibilidad de una patología de esta esfera.(10).
Solo con la intención de dar a lector una somera idea de los tratamientos empleados comentaremos algunos de los que aparecen mejor documentados en la literatura médica
Una de las medidas terapéuticas más recomendadas es el clonazepan. (11-13). Se ha reportado la mejoría en una alta proporción de pacientes colocando 1 comprimido de 1 mg de clonazepan en los sitios de dolor y mantenerlo sin tragar durante 3 minutos, tres veces al día y luego expulsarlo. El fármaco actuaría bloqueando los mecanismos periféricos del dolor. Lo he empleado en varios casos, en algunos pacientes se obtiene mejoría en otros no hace ningún efecto. Mukics y col han informados resultados alentadores con enjuagues con una solución de benzidamina, los investigadores reportan que obtuvieron mejoras de la sensaciones de dolor y quemazón.
No faltan dentro de los tratamientos las medicaciones destinadas a disminuir la ansiedad como la amitriptilina (75 a 150 mg diarios) y la doxepina y doxepina (75 - 150 mg diarios) son los antidepresivos más frecuentemente prescritos tienen el inconveniente que producen falta de salivación lo que puede provocar sequedad bucal e incrementar el malestar oral.(9). Otros estudios indican resultados favorables con pimozida sola, 1 - 2 mg diarios o combinada con fluoxetina 10 mg diarios o con antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina: 25 - 50 mg diarios. También se han empleado los medicamentos antipsicóticos como la olanzapina 20 mg diarios y los anticonvulsivos como el gabapentin anticonvulsivante: 100 mg diarios. Otros métodos terapéuticos empleados con algunos resultados son la hipnosis dirigida a reducir la ansiedad.(14).
Referencias bibliográficas de la glosodinia y el síndrome de boca ardiente.
- Al Quran FA. Psychological profile in burning mouth syndrome.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004 Mar;97(3):339–344.
- Carlson CR, Miller CS, Reid KI. Psychosocial profiles of patients with burning mouth syndrome. J Orofac Pain. 2000 Winter;14(1):59–64.
- Gick C. y col: Treatment of glossodynia with Olanzapine.J Am Acad Dermatol. 2004; 51
- WHO. Classifications. International Classification of Diseases (ICD). Consultado el 29/06/2014.
- Glenn T. Clark, Raymond A. Dionne. Orofacial pain : a guide to medications and management.This edition first published 2012 © 2012 by John Wiley & Sons, Inc.
- Gaitonde P. y col : Burning mouth syndrome and vulvodynia coexisting in the same patient: a case report. Dent Update. 2002; 29 (2):75
- Suárez P, Clark GT, Burning mouth syndrome: an update on diagnosis and treatment methods. J Calif Dent Assoc, 2006 Aug; 34(8):611–122.
- Eliav E, Kamran B, Schaham R, Czerninski R, Gracely RH, Benoliel R. Evidence of chorda tympani dysfunction in patients with burning mouth syndrome. J Am Dent Assoc.2007 May;138(5):628–633.
- Rojo L, Silvestre FJ, Bagan JV, De Vicente T. Psychiatric morbidity in burning mouth syndrome. Psychiatric interview versus depression and anxiety scales. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1993 Mar;75(3):308–311.
- Gremeau - Richard C. y col.: Topical clonazepam in stomatodynia: a randomised placebo controlled study. Pain. 2004;108 (1-2):51
- Huang V. y col.: The burning mouth syndrome. J Am Acad Dermatol.1996; 34:91
- Mukics A. y col.: The effectiveness of a Benzydamine rinse in the management of stomato-glossopyrosis.Fogory Sz.2005; 98 (1):15
- Scheinfeld N. : The role of gabapentin in treating diseases with cutaneous manifestations and pain.Int J Dermatol. 2003; 42 (6):491
- Shenefelt P. : Biofegdback, cognitive behavioral methods, and hypnosis in dermatology: is it all in your mind? Dermatol Ther. 2003;16 (2):1
