Calcium channel blocker induced gingival overgrowth.
En este artículo emplearemos el término agrandamiento gingival para referirnos al sobrecrecimiento de la encía inducido por medicamentos antihipertensivos. En cualquier caso, al igual que en agrandamientos gingivales de otro tipo y etiología diferente nunca deben ser designados como hiperplasia o hipertrofia gingival, como muchas veces ocurre, puesto que estos términos hacen referencia a su histopatología y no son definiciones clínicas.
¿Cuáles son los medicamentos que producen agrandamiento gingival?
Un gran número de medicamentos inducen la deformación anatómica de la encía, en particular de las papilas interdentales.
 |
| La flechas muestran las papilas agrandadas y deformadas. |
Se han reportado más de 20 fármacos. Los medicamentos asociados con el agrandamiento gingival se agrupan en tres categorías: anticonvulsivos, inmunosupresores y los genéricamente conocidos como bloqueadores de los canales de calcio.
Si bien el efecto farmacológico y la indicación terapéutica de cada uno de estos medicamentos son diferentes, posiblemente todos actúan de manera similar en el tejido conectivo gingival, con una histopatología inespecífica e imagen clínica común, la que, a falta de una denominación mejor, mencionaremos en esta página como agrandamiento gingival fármaco inducido.
Los fármacos más mencionados son la fenitoína, la ciclosporina y una familia de medicamentos que se utilizan en diferentes afecciones cardiovasculares, en particular la hipertensión vascular, denominados genéricamente en base a su acción farmacológica bloqueadores de los canales de calcio.
 |
| Agrandamiento gingival moderado inducido por nifedipino. |
La nifedipina es el antagonista del calcio más frecuentemente reportado como causante de sobrecrecimiento gingival. Lederman y Col. en 1984 fueron los primeros en informar los efectos gingivales de este fármaco. Estudios posteriores mostraron valores muy altos que oscilan entre el 14% y 83%. En cuanto al verapamilo y la amlodipina, los estudios informan una prevalencia significativamente menor (4.2% y 3.3%, respectivamente) que en la nifedipina.
Desde entonces, numerosos informes han asociado el sobrecrecimiento de la encía con la nueva generación de bloqueadores selectivos de los canales de calcio. (Amlodipino diltiazem, verapamilo, felodipino, manidipino, nicardipino y nitrendipino).
Asociación entre periodontitis e hipertensión como problema de salud.
La hipertensión arterial (HA) y las periodontitis son dos enfermedades hermanadas por su prevalencia y algo más. Veamos por qué hacemos esta afirmación.Empezaremos por señalar que tanto la hipertensión como la enfermedad periodontal dan pocas señales de aviso por lo que muchos pacientes ignoran que las padecen y, por tanto, el diagnóstico es tardío y se produce cuando ya hay daño orgánico importante. La hipertensión arterial es la primera causa de muerte y discapacidad en el mundo.
En España, el 33% de los adultos son hipertensos (66% en más de los 60 años). Se estima que el 50% de la población adulta europea padece alguna forma de enfermedad periodontal, y que entre el 10% y el 15% tienen periodontitis severa. De manera que la enfermedad periodontal y la hipertensión son dos de las enfermedades más comunes de la humanidad.
La literatura médica especializada está saturada de estudios que han detectado asociación entre la periodontitis y las enfermedades cardiovasculares. Algunos informan asociación epidemiológica entre ambas enfermedades. Se conoce que la inflamación periodontal crónica, las bolsas periodontales profundas, el número de dientes perdidos y otros indicadores de periodontopatía son factores de riesgo importantes para las enfermedades cardiovasculares.
En síntesis, las enfermedades periodontales y cardiovasculares son comunes, y su asociación es muy importante en salud pública. Ambas enfermedades comparten factores de riesgo, tales como la edad, tabaco, estrés, estatus socio-económico... No es de extrañar entonces que algunos fármacos empleados en el tratamiento de la hipertensión, o quizá la propia hipertensión, influya sobre la salud periodontal y viceversa. El autor de este artículo no deja nunca de sorprenderse por la falta de información que tienen los médicos que tratan problemas cardiovasculares sobre la importancia de la salud periodontal en el control de los factores de riesgo cardiovascular.
¿Cómo actúan los fármacos bloqueadores de los canales de calcio en la encía?
Los fármacos bloqueadores del calcio ejercen sus efectos farmacológicos en varios tejidos diana y precisamente por ello facilitan el control de la hipertensión, pero también actúan de manera secundaria sobre los tejidos conectivos orales causando el agrandamiento gingival como un efecto secundario no deseado, el cual tiene importantes consecuencias para la salud periodontal, la estética gingival y la masticación.
El mecanismo biológico por el cual se produce el agrandamiento gingival no está claramente establecido.
 |
Encía notablemente deformada por el tratamiento con nifedipino. |
Se estima que los medicamentos que dificultan la entrada del calcio en las células inhiben la absorción intracelular de calcio en el tejido conectivo gingival estimulando la proliferación de fibroblastos gingivales, de manera que este efecto negativo sobre la entrada de iones de calcio a través de la membrana celular interfiere con la síntesis y la función de las enzimas que mantienen el equilibrio en la formación del colágeno (colagenasas), y a consecuencia de ello se produce el agrandamiento de la encía.
Ahora bien, como no todos los pacientes tratados con bloqueadores de canales de calcio desarrollan el crecimiento exagerado de la encía se ha sugerido que la vulnerabilidad de los tejidos gingivales a estos medicamentos se debe a la existencia de un subconjunto de fibroblastos gingivales genéticamente condicionados para cada individuo. Además, también se ha propuesto que los fibroblastos gingivales incrementan la síntesis de proteínas del colágeno cuando se exponen a los efectos simultáneos de los bloqueadores de los canales de calcio y las citocinas proinflamatorias como la interleucina-1 β (IL-1 β) que están elevadas en la periodontitis.
La aparición del agrandamiento de la encía se relaciona con varios factores como son el tipo de fármaco, su pauta de administración (dosis y duración), la edad y el sexo. Personalmente, le atribuyo mucha importancia a la presencia de enfermedad periodontal subyacente en el momento de inicio del tratamiento antihipertensivo. Insistimos en que las periodontitis son altamente prevalentes en los mismos grupos de edades donde también lo es la hipertensión. No he visto o leído nunca sobre algún caso de agrandamiento gingival fármaco inducido concomitante con una buena higiene oral. Ello me lleva a recomendar que siempre que un paciente se someta a tratamientos con fármacos de la familia de los bloqueadores de los canales de calcio es necesario el control periodontal especializado desde el inicio del tratamiento.
¿Cómo se presenta el agrandamiento gingival fármaco inducido?
Puede aparecer en las primeras semanas de la exposición al fármaco aunque generalmente lo hace muy lentamente y a lo largo del tiempo confundiéndose en las primeras etapas con una periodontitis crónica.
 |
| Encía superior que tapa los dientes anteriores. |
Se inicia como un sobrecrecimiento lento y gradual, sin molestias o dolor que gradualmente va tapando o reduciendo la visibilidad de la corona clínica de los dientes.
Las papilas interdentales son las primeras afectadas, se deforman hasta llegar a ser lobulaciones bien definidas y enrojecidas. El sobrecrecimiento en los casos de larga duración sin tratamiento puede llegar a cubrir totalmente las coronas de los dientes lo que parecen prácticamente desaparecidos.
 |
| Encía inferior deformada por lobulaciones. |
El agrandamiento afecta principalmente a la encía de los dientes anteriores tanto superiores como inferiores, la mayor parte de las veces se produce en ambas arcadas. La encía vestibular es habitualmente la más involucrada aunque también puede aparecer en la encía palatina o lingual.
Siempre hay algún grado de periodontitis subyacente al momento del tratamiento que se agrava a consecuencia del agrandamiento gingival, suele reaparecer después de la cirugía correctora si continúa la exposición al fármaco inductor.
Caso clínico de agrandamiento fármaco inducido antes y después del tratamiento.
A continuación, mostramos las imágenes clínicas de un caso que desarrolló el agrandamiento gingival seis meses después del tratamiento con amlodipino.
Las imágenes siguientes pertenecen a un paciente que desarrolló el agrandamiento a los dos años del tratamiento con nifedipino. Mostraremos la encía inferior antes y después del tratamiento quirúrgico correcto realizado mediante la llamada operación de Widman modificada y se sustituyó el nifedipino por otro medicamento antihipertensivo.
Debajo de la encía afectada existían grandes defectos óseos verticales que se rellenaron con un material de osteointegración. Recordemos que el nifedipino es uno de los medicamentos bloqueadores de los canales de calcio donde se han reportado las mayores prevalencias de agrandamiento gingival.
 |
| Imagen clínica previa al tratamiento quirúrgico mencionado. |
 |
| La foto se realizó dos meses después del tratamiento quirúrgico. |
Consecuencias clínicas y conducta a seguir.
Dentro de los efectos adversos más notorios está la aparición de caries debajo de la encía engrosada donde se crea un ecosistema favorable a los microorganismos patógenos periodontales. Esta infección persistente condiciona un estimulo adicional para el sobrecrecimiento gingival y provoca gradualmente el aumento de la magnitud de la periodontopatía preexistente al tratamiento antihipertensivo, lo que, por un lado, lleva al deterioro del soporte periodontal con la resultante pérdida de los dientes y, por el otro, se comporta como un factor de riesgo cardiovascular.
Tenemos entonces la pescadilla que se muerde la cola donde se retroalimentan la patología periodontal y la propia hipertensión. Por la anterior en pacientes con periodontitis crónica en los cuales se emplean medicamentos de la familia de los bloqueadores de los canales de calcio es imprescindible el control periodontal estricto antes y durante el tratamiento.
