Recurrent aphthous stomatitis (RAS): etiology, diagnosis and treatment.
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| Doraemon muestra su afta lingual. |
Las divertidas aftas orales no son nada nuevo que sólo disfrutamos en los tiempos actuales.
En los escritos de William Shakespeare, algunos personajes afirmaron que aquellos que dijeran una mentira, serían maldecidos con ampollas en la lengua: "Si demuestras que tengo la boca llena de hiel, que se me ampolle la lengua" (Paulina, The Winter's Tale 2.2.32). Julieta no estaba por encima de maldecir a su enfermera por avergonzar a Romeo: "¡Se te ampollará la lengua por tal deseo!” (Romeo y Julieta 3.2.90) Estas referencias a "ampollas en la lengua" bien podrían referirse a las aftas, ya que la lengua suele ser una de las partes de la boca más propensas a la aparición de ellas.
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Hipócrates. Padre de la medicina. |
A Hipócrates (460 a 370 aC) se le atribuye el primer uso de la palabra "aphthai", que significa úlcera o llaga.
Las úlceras aftosas o estomatitis aftosa recurrente (EAR) son lesiones ulceradas benignas muy comunes en la boca, de causas inciertas, y tratamiento diverso y controvertido.
Por lo general, son más frecuentes en adolescentes y adultos jóvenes. Pueden llegar a ser muy usuales en enfermedades subyacentes, en particular, aquellas que debilitan el sistema inmunitario, y , especialmente, cuando ocurren como manifestaciones extraintestinales de las enfermedades inflamatorias del tractus digestivo.
Como a veces las úlceras aftosas pueden ser premonitorias de algunas enfermedades sistémicas o aparecer conjuntamente con ellas, es esencial establecer un diagnóstico exacto para determinar el tipo de afta y poder realizar el tratamiento correspondiente (1-2). La úlcera oral recurrente o estomatitis aftosa recurrente (EAR) es una lesión muy común de causa poco conocida (idiopática). Al menos uno de cada cinco individuos han sido afectados una vez con úlceras aftosas. La prevalencia según estudios retrospectivos realizados en diferentes países y regiones oscila entre 1,4% y 21,4% (1-6).
¿Cómo se manifiesta la estomatitis aftosa recurrente (EAR)?
Cualquiera puede tener un afta (como la de Doraemon en la imagen de arriba). No son contagiosas y , por lo tanto, no se trasmiten de unos a otros. Dado que la etiología es desconocida, el diagnóstico se basa completamente en la historia y los criterios clínicos, tampoco existen procedimientos de laboratorio para confirmar el diagnóstico. Por lo general, ocurren con mayor frecuencia en adolescentes y adultos jóvenes, y llegan a ser muy frecuentes en personas con problemas médicos, en particular, enfermedades inflamatorias intestinales.
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Característica clínica de
una úlcera aftosa típica. |
Las úlceras aftosas habitualmente están cubiertas por una pseudomembrana amarillenta o gris blanquecina rodeadas de un halo rojizo hiperémico circundante que la delimita o separa nítidamente del tejido adyacente (como se observa en la imagen). Aunque la mayor parte de las veces aparecen como lesiones aisladas que se curan en dos semanas, en muchos casos la recurrencia es frecuente en intervalos de tiempo cortos, provocando dolor intenso con las consiguientes dificultades para comer, beber, tragar y hablar, lo que afecta negativamente la calidad de vida de los pacientes mientras dura la etapa activa de las lesiones.
Las aftas orales se manifiestan como úlceras pequeñas, redondeadas u ovaladas, únicas o múltiples, siempre muy dolorosas y aparecen en cualquier sitio de la mucosa oral aunque los lugares más prevalentes son los bordes de la lengua, la mucosa interna de las mejillas, los labios, el paladar y las amígdalas. Horas antes de que se produzcan las lesiones se manifiesta una sensación de escozor o ardor en el sitio donde surgirán.
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Imágenes de aftas orales en diferentes localizaciones anatómicas. |
Estas lesiones pueden presentarse en diferentes formas clínicas. El diagnóstico diferencial principal es con el herpes simple viral.
La estomatitis aftosa recurrente (EAR) se clasifica sobre la base del tamaño y el número de ulceraciones en menor, mayor y herpetiforme. La presentación clínica menor es la que la mayoría de las personas padecen. Aunque la EAR, como antes hemos comentado, puede ser un indicador o señal que revele la existencia de enfermedades crónicas intestinales subyacentes como la enfermedad celíaca o la enfermedad de Crohn, la mayor parte de las veces son simplemente aftas primarias de la mucosa oral y quienes las padecen no tienen otras afecciones gastrointestinales o inmunopatías.
Factores que favorecen la aparición de estomatitis aftosa recurrente y sus posibles causas.
No se pueden precisar agentes etiológicos específicos sino identificar factores implicados en la aparición de la EAR. Hay que decir que no se ha establecido claramente el mecanismo etiopatogénico que permita establecer una causa definitiva y claramente demostrable que permita las medidas preventivas que eviten la aparición de las lesiones y el establecimiento de tratamientos que funcionen en todos los pacientes, de lo que resulta que existe una amplia variedad de factores desencadenantes cuya intercepción, aunque con resultados limitados, producen algún alivio.
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Factores que intervienen en la aparición de la estomatitis aftosa recurrente. |
Como se observa en la imagen izquierda en la aparición de la EAR, no interviene un solo factor desencadenante, generalmente hay varios interactuando. Se ha propuesto que, en pacientes genéticamente predispuestos, el efecto de determinados factores inicia una cascada de mediadores inflamatorios (citocinas) dirigidas contra áreas concretas de la mucosa oral que lesiona la superficie mucosa y producen las úlceras aftosas.
Los factores desencadenantes más estudiados son el trauma local, el estrés, y los cambios hormonales aunque también intervienen otros como algunos tipos de alimentos, deficiencias de vitaminas y oligoelementos. Otros factores asociados incluyen enfermedades sistémicas y deficiencias nutricionales, alergias alimentarias, predisposición genética y trastornos inmunológicos, así como el uso de ciertos medicamentos.
Sin embargo, hasta la fecha, no se ha descubierto ninguna causa aislada cuya detención evite la aparición de las lesiones. Muchos especialistas e investigadores en el campo de la medicina oral y otras especialidades médicas no reconocen una sola enfermedad en la EAR, sino varios estados patológicos con características clínicas similares que se manifiestan como ulceraciones aftosas.
La investigación sobre la etiología y la patogenia de la EAR es extensa, diríamos que tan extensa como los factores causales propuestos. Muchos investigadores han sugerido que las alteraciones de la microbiota oral puede ser la culpable (8), otros destacan la importancia particular de los Streptococcus, Helicobacter pylori (9), citomegalovirus (9). Algunas investigaciones enfatizan una variedad de microorganismos no definidos (10) como agentes potenciales especialmente importantes en la aparición de las úlceras aftosas. Lo más enigmático es que varias enfermedades sistémicas, como antes hemos comentado, también pueden cursar clínicamente asociadas con úlceras aftosas como, entre otras, es el caso de la enfermedad celiaca infantil o la colitis ulcerosa (11-12).
Importancia de la estomatitis aftosa recurrente (EAR) para la salud general.
Para diagnosticar y tratar adecuadamente a un paciente con lesiones de EAR el médico debe identificar o excluir trastornos sistémicos asociados como veremos a continuación.
El problema diagnóstico radica en que algunas enfermedades inflamatorias intestinales, incluida la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, no solo afectan el tracto intestinal, sino que también tienen una manifestación extraintestinal dentro de la cavidad oral (13). Las lesiones mucosas orales induradas en forma de etiqueta, el adoquinado y las mucogingivitis son los hallazgos orales específicos más comunes de manifestaciones extraintestinales de estas enfermedades (14). La estomatitis aftosa se encuentra entre las alteraciones orales no específicas, lo que significa que padecer la EAR no implica que necesariamente se tenga una enfermedad intestinal sino que es necesario excluirla diferencialmente. En caso de padecer una enfermedad intestinal el tratamiento de la EAR implica controlar la enfermedad intestinal subyacente y con ello la desaparición de las crisis de EAR. (14-15).
Enfoque terapéutico de la estomatitis aftosa recurrente.
El tratamiento la EAR es principalmente empírico, sintomático e inespecífico, dirigido a aliviar el dolor, promover la cicatrización de la úlcera y tratar de prevenir la recurrencia y mantener las remisiones.
El tratamiento de las úlceras aftosas orales recurrentes (EAR) se realiza principalmente con medicamentos de aplicación tópica. Se seleccionan y adaptan a la gravedad del problema en cada caso particular, esto es atendiendo a la edad, frecuencia de las úlceras, intensidad del dolor y capacidad de respuesta de las lesiones al tratamiento. El tratamiento eficaz alivia el dolor, disminuye el deterioro funcional y disminuye la frecuencia y la gravedad de las recurrencias (12-16).
La mayor parte de las veces los tratamientos son locales. Los agentes tópicos son el tratamiento de primera elección porque son seguros y efectivos, con pocos efectos secundarios y tienen una probabilidad menor de interacción farmacológica. Los más frecuentes son la aplicación de anestésicos tópicos, preparaciones antisépticas y antiflogísticas, esteroides tópicos en formas de crema, pasta o lociones, antiácidos como sucralfato, suspensión de tetraciclina químicamente estable, pasta de dientes que contenga las enzimas amiloglucosidasa y glucosaoxidasa. El manejo dietético de apoyo al tratamiento es de gran ayuda (6-9).
Los agentes inmunomoduladores sistémicos, como la colchicina, la pentoxifilina, la prednisolona, la dapsona, el levamisol, la talidomida, la azatioprina, el metotrexato, la ciclosporina A, el interferón alfa y los antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF), son útiles en casos resistentes de EAR con lesiones mayores con afectación sistémica pero deben ser empleados con sumo cuidado dado sus efectos generales y siempre bajo estricto control médico (10-12)..
Los probióticos orales en el tratamiento de la estomatitis aftosa recurrente.
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Los probióticos cada día más empleados en medicina. |
Los probióticos se definen como “microorganismos vivos que, cuando se administran en cantidades adecuadas, confieren un beneficio para la salud del huésped”. La composición y función de la microbiota oral juega un papel activo en la salud de la mucosa oral.
En el caso de las estomatitis aftosa se produce una alteración de la microbiota oral como parte de la afección. En este contexto, la bioterapia con probióticos que rehabiliten el ecosistema oral puede ofrecer una medida adicional en el tratamiento.
Un metaanálisis publicado en 2020 (The efficacy of probiotics in management of recurrent aphthous stomatitis: a systematic review and meta analysis) muestra que los probióticos producen una disminución significativa del dolor bucal pero no fueron efectivos para reducir la gravedad de la úlcera.
Una combinación de probióticos y esteroides o gel antiséptico anestésico fue más eficaz que los esteroides o el gel antiséptico anestésico solos en pacientes con EAR. Otro estudio sostiene la eficacia y rapidez de respuesta al probiótico como coadyuvante en el tratamiento de la úlcera aftosa reduciendo el número, el tamaño y el dolor asociado con las úlceras sin efectos secundarios atribuidos a los probióticos (18).
Como seguro ya sabes, los probióticos pueden ser beneficiosos en el tratamiento de muchas enfermedades. La medicina oral no escapa del uso incremental de los probióticos. Cada día aparecen más estudios que avalan su utilización en la terapéutica y prevención de una variada cantidad de afecciones (ver en esta misma web) empleo de probióticos en el tratamiento de la enfermedad periodontal, la mucositis oral asociada a tratamientos oncológicos, la candidiasis, y la halitosis son otros muchos usos que se emplean con resultados satisfactorios, a veces en situaciones muy disímiles como es el caso de la prevención de la inflamación de los implantes dentales (19).
Los probióticos son prometedores para el tratamiento de la estomatitis aftosa recurrente (EAR) pero faltan estudios que identifiquen las cepas y las dosis óptima, mientras tanto su uso como tratamiento complementario es sin duda oportuno y seguro. Cada cepa tiene diferentes funciones y beneficios, por ejemplo, una cepa probiótica para tratar enfermedades de la piel no será efectiva para tratar la EAR cada día aparecen más formulaciones, y seguro en breve dispondremos de probióticos específicos para la EAR.
Referencias Bibliográficas.
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