Fluoración de aguas de consumo | Su historia | Estado actual.

Fluoridation of waters: a review of its history and use in caries prevention.

Fluoración de aguas públicas. El comienzo de la historia de la fluoración.

Érase una vez un lugar en el que una pócima mágica, que nadie sabía dónde estaba, manchaba los dientes de los niños de un feo color pardo oscuro, pero a cambio el maleficio les permitía comer todos los caramelos y dulces que quisieran, y tener menos caries que los niños de los pueblos vecinos, ...y entonces llegó un doctor ...

Las primeras investigaciones sobre la fluorosis se asocian con un dentista norteamericano llamado Frederick Sumner McKay. Esto no es rigurosamente exacto pues ya otros investigadores habían realizado informes sobre los “dientes manchados”. Posiblemente el primer reporte se realizó en 1888 por un dentista alemán radicado en México llamado J. Kuehns, quien informó en una Reunión de la Asociación Dental de Durango sobre la aparición de manchas en los dientes de color pardo oscuro. 

Esmalte dental afectado por 
 fluorosis.

Las manchas aparecían invariablemente en los miembros de las familias que crecieron en una zona de Durango, y la intensidad dependía de cuánto tiempo habían estado viviendo allí. Kuehns pensó que las manchas tenían relación con el agua procedente de una fuente termal anteriormente utilizada para uso doméstico, y planteó que se debían a compuestos de manganeso y hierro, que en el caso de los dientes anteriores bajo la acción de la luz formaban óxidos de manganeso (de color marrón oscuro a casi negro), no sólo en la superficie de los dientes sino también dentro del tejido dental.

Pasaron muchos años antes que se confirmara que el agua de Durango tenía alrededor de 7,5 ppm de flúor. La hipótesis de Kuehns, y lo riguroso de su observación lo sitúan históricamente como el primero que estudio la fluorosis.

Alteración del esmalte  por la

fluorosis.

Otro informe antes del realizado por McKay fue efectuado en 1901 por J.M. Eager, médico destinado por el Servicio de Salud Americano en Nápoles, Italia, para examinar a los emigrantes que se embarcan para los Estados Unidos. Eager reportó que los habitantes de Pozzuoli, un suburbio de Nápoles, Italia, se distinguían de los pobladores de los lugares vecinos por sus dientes de color negro ("dentineri").

También en este caso el defecto se creía era causado por el agua de consumo durante la infancia. El medio ambiente de Pozzuoli era volcánico y era una creencia común entre los lugareños que los gases volcánicos eran inhalados o ingeridos con los alimentos y que el agua que bebían estaba contaminada.

Fluorosis dental  en un paciente de

la región oriental de Cuba.

En 1900 Colorado Springs era una de las ciudades más importantes de EE.UU, su auge económico atraía turistas e inmigrantes. La ciudad se inició alrededor de 1870 y se benefició en gran medida de las minas de oro de Cripple Creek y otros centros mineros.

A causa de las riquezas minerales Colorado Springs se tornó en una de las ciudades de más rico per cápita, por lo tanto era una ciudad muy próspera que asignaba importantes fondos a la salud pública. Mucho antes del cambio de siglo era evidente que Colorado Springs iba a ser una de las ciudades más grandes del estado. Naturalmente se desplazaron a esta ciudad atraídos por su prosperidad muchos dentistas recién graduados, y dentro de ellos el Dr. Frederick Sumner McKay.

Manchas del esmalte por fluorosis en

un niño de la región central de Cuba.

En la primavera de 1901 comienza su práctica profesional en Colorado Springs un frustrado músico, que estudia odontología por influencias de su cuñado, sin embargo, no sabe el joven Dr. Frederick McKay, que entrará en la historia como el personaje relevante de una de las medidas de salud pública más esperanzadora y discutida.

Apenas instalado, y visto los primeros pacientes llamo la atención de nuestro joven doctor la gran frecuencia con que aparecen manchas oscuras en los dientes de los pobladores de la ciudad a las que los pobladores habían bautizado con el nombre de manchas marrón de Colorado, y que resultaban imposibles de remover por los procedimientos convencionales de la odontología.

Lesiones dentales típicas  de

 fluorosis.

McKay, que era muy listo y perseverante, exploró con acuciosidad la presencia de estas manchas en los moradores de varias zonas vecinas, y denominó al cambio de color de los dientes esmalte moteado, nombre que aún se emplea universalmente en la práctica odontológica.

El 11 de diciembre de 1908, la Sociedad Dental de Colorado formó a instancias de McKay un comité integrado por los Dres. McKay, Fleming, y Burton para examinar los dientes de los niños de escuelas públicas en el área de Colorado Springs y determinar con exactitud la prevalencia de la "mancha de Colorado".

El 8 de enero de 1909, la Junta Escolar autorizo a la Comisión para examinar los dientes de los niños, y la Sociedad Dental de Colorado Springs asignó veinte y un dólares para cubrir el costo del control y las tarjetas de registro. Se correlacionó la información clínica con un cuestionario realizado a los padres de los niños en relación al lugar de nacimiento, lugar de residencia y la edad en que se había trasladado el niño a Colorado Springs.

Durante la primavera de 1909, los dos dentistas inspeccionaron 2,945 niños y descubrieron que el 87,5 por ciento estaban afectados por algún grado de esmalte moteado o mancha de colorado, y que todos los afectados eran nativos de la región de Pikes Peak.

Colorado Springs en la época que llegó 

Frederic McKay.

En relación con estos hallazgo en el informe de McKay y colaboradores se exponen varias conclusiones: 1) que las manchas se debían a imperfecciones intrínsecas del esmalte de los dientes; 2) que el esmalte moteado sólo aparecía en personas que habían nacido en la zona de Pikes Peak, o que se había traslado a ella cuando tenían muy corta edad; y 3) que los dientes afectados por la enfermedad eran más resistentes a la caries.

Pero aún estaban en los albores del problema pues no sabían porque surgía el esmalte moteado, y cuál era el agente causal. Tímidamente mencionan en su famoso estudio, lo que luego sería la hipótesis fundamental que podría dar una explicación unitaria de los hallazgos, y que era la creencia de los pobladores que las manchas las provocaba algo que estaba en el agua de consumo.  Realizó algunas pruebas para comprobarlo que no fueron efectivas. 

Pikes Peak  donde se detectaron los

primeros casos en EE-UU.

A partir de entonces, el Dr. McKay viajó por diez estados de la Unión, haciendo exámenes clínicos buscando manchas similares, en su periplo llegó hasta Europa donde realizó exámenes en dos países. 

El Dr. McKay utilizó sus propios fondos para estas investigaciones. El único apoyo financiero que recibió fue de 125 dólares de la ciudad de Colorado Springs. En 1917 McKay se trasladó a Nueva York, donde se especializó y ejerció como periodontólogo. Volvió a Colorado Springs en 1940 y continuó allí su práctica profesional hasta su muerte (agosto de 1958).

En 1909 el ya muy famoso Dr. Greene Vardiman Black fue a Colorado Springs a examinar personalmente a niños afectados de esmalte moteado.

El interés por las manchas de los dientes de esta reconocida autoridad de la odontología situó el asunto a nivel de un fenómeno científico relevante y llamó la atención de la profesión dental. Black realizó investigaciones histológicas del esmalte moteado, y concluyó que se trataba de una imperfección endémica del diente hasta ese momento no reportada en la literatura odontológica. Black nunca conoció que el agente causal era el flúor en la aguas de consumo pues murió en 1915.

Foto actual de Oakley en Idaho.

La hipótesis que un elemento químico en el agua producía las manchas se confirmó en 1923 cuando en Oakley, una ciudad del estado de Idaho, apareció el esmalte moteado cuando se cambió el circuito de abastecimiento de agua que había tenido siempre la ciudad, por un nueva toma de agua proveniente de un cristalino y bello manantial de aguas termales, a ocho kilómetros del pueblo. Unos meses después los dientes recién brotados de los niños comenzaron a mostrar las manchas pardas en los dientes similares a las reportadas en Colorado Springs.(Hoy en día Oakley es una pequeña ciudad ubicada en el condado de Cassia en Idaho. En el Censo de 2010 tenía una población de 763 habitantes y una densidad poblacional de 64,15 personas por km cuadrado.

En 1931, G. Churchill, que era químico de una empresa de fabricación de utensilios de cocina radicada en un pequeño pueblo minero de Arkansas llamado Bauxite, en el cual había esmalte moteado, pensó que el aluminio podría ser el agente causal del problema y realizó un informe a la Compañía Americana de Aluminio, que era la propietaria de la fábrica. 

La compañía Americana de Aluminio estaba acosada por la prensa que divulgaba sin piedad que las cacerolas y sartenes que confeccionaban con aluminio eran tóxicas. Alarmados porque este informe pudiera difundirse, y servir de argumentos a los ecologistas de la época, la Compañía decidió realizar una investigación exhaustiva del agua de Bauxite, en la que se detectó que el agua del pueblo tenía altas concentraciones de fluoruro (13,7 ppm). 

Para completar el estudio se hicieron determinaciones de flúor en otros lugares donde los pobladores mostraban manchas moteadas en los dientes. Así se contrastó que cuando aparecía el esmalte moteado había niveles altos de flúor. Un poco después se efectuaron los experimentos controlados administrando agua con niveles altos de flúor en animales de laboratorio los que probaron definitivamente que el esmalte moteado era debido a la intoxicación crónica con flúor (fluorosis dental).

Andamos por 1933, ahora entra en acción H. Treandley Dean, odontólogo e investigador del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos quien realiza los estudios para introducir el flúor en la prevención de caries. Se retomaron las investigaciones de McKay y Black que establecían que los dientes con esmalte moteado eran más resistentes a la caries y surgió en las autoridades sanitarias norteamericanas la brillante idea de prevenir la caries añadiendo flúor al agua de consumo. Inicialmente las investigaciones se centraron en determinar los niveles seguros de concentración de flúor para que no apareciera fluorosis y se desarrolló un método para medir los niveles de flúor en agua con una precisión de 0.1 partes por millón (ppm).

Con este método se determinaron los niveles de flúor en el agua potable de muchas localidades norteamericanas. En 1936 se realizó el descubrimiento más significativo desde los planteamientos iniciales de McKay y Black, este descubrimiento fue que los niveles de flúor en agua potable hasta 1.0 ppm no causan esmalte moteado, pero si el flúor excede esta concentración entonces aparece la fluorosis con una gravedad proporcional a la concentración del ión en el agua. Los resultados de estas investigaciones llamado “Estudio de las 21 ciudades” efectuado en cuatro estados americanos permitió establecer un intervalo de flúor en el agua de consumo de 1,0 a 1,2 ppm dentro del cual se obtienen los máximos efectos preventivos de caries sin que aparezca la fluorosis. ¡ Al fin encontraron la panacea !

Inicio de la era de la prevención masiva de caries mediante fluoración de aguas públicas.

En 1944 las autoridades de la Ciudad de Grand Rapids, en el Estado de Michigan, aprobaron adicionar flúor a sus sistemas de distribución de agua, y comenzó la era de la prevención de la caries incorporando flúor al agua de consumo, sin informar ni pedirle opinión absolutamente a nadie en el país del culto a las libertades personales. Fue y sigue siendo una imposición sobre la sociedad en nombre de una supuesta prevención sanitaria violatoria de derechos individuales, cabe la gloria de ese hecho histórico a los servicios de salud de Gran Rapids.

En 1956 se divulgo, con una inusitada y fabulosa propagando que el promedio de caries en Grand Rapids en los niños nacidos después de la adición del flúor al agua se reducía en un 60 %. Este resultado provoco una revolución en la filosofía preventiva de la caries dental. A causa de ello se realizó la fluoración de aguas de consumo en cientos de ciudades, y por ello reciben, o recibieron fluoruros sistémicas millones de personas en el mundo, también sin pedirle opinión a nadie, pues la “epidemia de fluoritis de aguas” contagio a ejecutivos de salud pública y políticos bienhechores de cientos de ciudades de todos los continentes que habían encontrado la medida ideal para reducir los costos de la atención dental en la fluoración artificial del agua.

En las décadas siguientes se reportaron reducciones de los porcentajes de incidencia de caries entre el 20 y el 40 % e incluso menos. Esta reducción de la efectividad del flúor en el agua de consumo parece que se debe a una disminución de la caries en general y al amplio uso de dentífricos fluorados más que al agua de consumo. “El agua va cogiendo poco a poco su nivel”.

Pero los estudios no sólo muestran resultados satisfactorios. Después de 20 años de fluoración en la ciudad de Seattle, se ha constatado que la incidencia de caries ha aumentado. (Demand taxes Clinics Serving the Poor" by Elaine Porterfield, Tacoma Morning News Tribune, March 30, 1992. Otro estudio realizado en Tucson, Arizona, encontró que los niños que bebieron agua fluorada tenían más caries que los niños que consumían el agua no fluorada.

Varias investigaciones han comprobado que la disminución mundial de la incidencia de la caries durante las últimas cuatro décadas, ha ocurrido en la misma proporción en áreas fluoradas que en las que no lo están. Muchos estudios actuales, que pretenden demostrar los beneficios del agua fluorada, no discriminan la influencia o solapamiento de los datos de baja de la incidencia de caries producida por los programas de promoción de la salud dental, como la enseñanza del cuidado de los dientes por medio del cepillado dental diario y el asesoramiento dietético o que grupos utilizan fluoruros tópicos por medio de pastas dentales, colutorios fluorados, etc.

Pero hay otros factores negativos asociados a las ventajas de la fluoración del agua como es el caso que las propias estadísticas del Servicio de Salud Pública de los EE.UU., indican que hay 30% de niños con fluorosis en áreas donde el agua se encuentra fluorada. (Review of Fluoride Benefits and Risks, U.S. Public Health Service, February 1991, p 53.). 

Una investigación realizada hace dos décadas en Europa informó mediante la comparación entre radiografías de niños con fluorosis dental y niños que no tenían fluorosis; que la estructura del hueso de los niños con fluorosis era diferente de los niños normales. (Bone Structure Assessment on Radiograms of Distal Radial Metaphysis in Children with Dental Fluorosis" by Chlebena-Sokol and others, Fluoride, Journal of the International Society for Fluoride Research, January 1993, pp.37-44). El autor de este artículo cede ahora la palabra a los toxicólogos y personas preocupadas por los efectos de los fluoruros sobre la salud general.

Epílogo. Fin del trayecto de la fluoración de aguas públicas.

Las investigaciones demuestran que la efectividad de la fluoración del agua de consumo para disminuir la incidencia de caries ha ido disminuyendo, o quizá fue “involuntariamente exagerada” como justificación política para justificar una medida violatoria de las libertades individuales.

Entre los años 1950 y 1970, los reportes del porcentaje de reducción de caries oscilaron entre el 40 y 50 %. Hasta qué punto estas cifras puede tener un sobre registro consciente o inconsciente, dado el interés de quienes realizaron las investigaciones en probar las virtudes del método está por saber. Perdonen, pero no me fio para nada de los datos epidemiológicos cuando los políticos son quienes sacan las cuentas.

Los que realizaron los primeros estudios con los estupendos resultados del 60 % de reducción de la caries fueron las autoridades sanitarias de Gran Rapids. Todos los investigadores eran funcionarios del mismo Servicio de Salud que había introducido por ordeno y mando una medida muy cuestionada por la comunidad. Surge una pregunta, qué habría pasado si la fluoración artificial del agua no hubiera sido “tan efectiva”, pero claro, quién va a oponerse a una medida que reduce la incidencia de la enfermedad humana más común en el 60 % con una medida simple y barata “que no le hace daño a nadie”.

Hay mucho, muchísimo cuestionamiento metodológico a los métodos empleados para obtener esos resultados iniciales tan satisfactorios. Recordemos sólo la alta variabilidad entre observadores que se produce en los estudios de caries. No basta la presumida calibración de los investigadores para garantizar la fiabilidad del dato primario. Cuál es la precisión de un dato obtenido subjetivamente entre una toma de muestra y la siguiente cuando pasan muchos meses incluso años entre ellas, y hasta los mismos investigadores cambiaron por imperativos de la vida o se modificó su experiencia personal.

Los estudios de caries dental asociados al consumo de aguas fluoradas siempre tienen el inconveniente que los investigadores nunca pueden observar el principio metodológico de realizar la toma de muestra sin conocer el grupo tratado, y por lo tanto nunca se realizan a ciegas. La caries dental se diagnostica por la valoración subjetiva del odontólogo, no existiendo un sistema de calibración suficientemente exacto entre los colegas que intervienen en el diagnóstico. A lo que más se llega es a una aproximación de criterios. Recordemos que entre dentistas experimentados existe una variación de diagnóstico de las caries en la etapa inicial de aproximadamente el 20%, cuando profesionales diferentes examinan al mismo paciente en la misma ocasión, y el mismo dentista que examina al mismo paciente en ocasiones diferentes. 

Cuán sesgado están los datos que justifican las virtudes preventivas de la caries por la fluoración de agua es una pregunta que hay que hacerse. La respuesta es crítica para seguir pensando nostálgicamente que la medida es tan beneficiosa como para aplicarla draconianamente en la comunidad, y de paso contaminar las aguas de consumo sobre la base de una discutible medida preventiva que en la práctica es ampliamente superada por los fluoruros tópicos.

Para terminar, recordaremos que tanto por el riesgo de fluorosis dental, como por la falta de beneficios demostrables de la ingestión de fluoruros antes que los dientes erupcionen la “American Dental Association” recomienda que los niños por debajo de los 12 meses de edad no consuman agua fluorada, y que los bebés por debajo de los seis meses no reciban ningún tipo de flúor sistémico. Otro elemento a considerar es que en los niños menores de 8 años la sumatoria de exposición a los fluoruros provenientes del agua de beber, alimentos, pastas dentales, enjuagues y otros productos que lo adquieren secundariamente por confeccionarse con aguas obtenidas de sistemas con aguas fluoradas es muy alto. 

Queda comentar que el Centros de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) advierte que cerca de un tercio de los niños norteamericanos de edades entre los 12 y 15 años tienen formas ligeras o muy bajas de fluorosis en los dientes. Muchos países tienen sistemas de vigilancia epidemiológica de fluorosis ¿Lo tiene el país o comunidad donde usted vive?

   Frederick McKay.

 Foto del joven Dr. McKay cuando 

 llegó a  Colorado Springs.

Frederick McKay nació en Lawrence, Massachusetts el 13 de abril de 1874. Quiso ser músico pero sus problemas de salud se lo impidieron. Trabajo con su padre en un almacén de alimentos secos en Milford donde además fue músico de la banda municipal y conductor de coches.

En 1987 comienza a estudiar odontología en la que sería más tarde la Escuela Dental de la Universidad de Tufts, se traslada a la Universidad de Pensilvania donde termina los estudios en 1900. Llega a Colorado Springs en 1901 a trabajar como dentista asociado con un salario de $75,00 al mes. 

Empieza a ver pacientes con las manchas y a luchar con la apatía de sus colegas. En 1905 va a San Louis a estudiar ortodoncia. En 1908 regresó a Colorado Springs aquejado de problemas de salud y continúa estudiando las manchas pardas. En 1908 se encuentra con G.V. Black, a la sazón decano de la “Northwestern University Dental School” de Chicago a quien logra interesar después de bastante reticencia. En 1909 después de conocer la investigación antes citada, Black se va a Colorado Springs para reconocer personalmente las manchas, las que le atrapan su vocación de investigador, a tal extremo que las continúa estudiando hasta morir en 1915.

Ese mismo año McKay convencido que había algo en el agua que causaba las manchas de los dientes realiza pruebas para identificar la sustancia que no dan resultados satisfactorios. En 1917 se va a estudiar periodoncia en Nueva York. En 1940 ya jubilado regresa a Colorado Springs y continúa estudiando la fluorosis dental hasta su muerte el 21 de agosto de 1959 a la edad de 81 años. Publicó 50 artículos sobre sus investigaciones y contribuye en varios libros especializados.

Greene Vardiman Black.

Black, cuando fue decano en la 

Northwestern Dental School.

Greene Vardiman Black nació en Winchester, Illinois, paso su niñez en una granja, viajó por el campo con su hermano, que era médico y adquirió una gran cantidad de conocimientos sobre el cuerpo humano, sus enfermedades y sus tratamientos. Más tarde conoció a un dentista, con quien se asoció y estudió los fundamentos de la odontología, después de unas semanas de aprendizaje comenzó a practicar la odontología privada.

G.V. Black no tuvo formación universitaria, y sólo algún conocimiento de las ciencias básicas, no obstante, entro en la práctica odontológica en Jacksonville, Illinois, y se hizo muy conocido y respetado como odontólogo. Investigó muchos temas importantes para la odontología, incluyendo la composición de las amalgamas dentales y la causa de la fluorosis dental.

Uno de sus muchos inventos fue un taladro dental impulsado por el pie. Black fue el primero en utilizar el óxido nitroso para "la extracción de los dientes sin dolor”.

También es conocido por reglas o principios de la preparación de cavidades dentarias, en la que expone los métodos adecuados para preparar los dientes para las obturaciones. Estos métodos aún se enseñan en todas las Universidades del mundo. La frase, "la extensión para la prevención," sigue siendo famosa en la comunidad de dentistas y representa la idea de Black de incluir en la preparación de la cavidad las fosas y fisuras susceptibles de cariarse como una medida preventiva.

Fue profesor de Patología Oral de la Escuela Dental de Missouri. Durante este período, presentó más de 100 trabajos de investigación sobre diversos aspectos de la odontología. Fue Secretario y Presidente de la Sociedad Dental del Estado de Illinois. En 1877, el Colegio Dental de Missouri le confiere el grado DDS. El Dr. Black se hizo muy famoso debido a su versatilidad y a las contribuciones a la odontología y la medicina. Fue profesor de Patología en la Facultad de Cirugía Dental de Chicago (más tarde se convirtió en Escuela de Odontología de la Universidad de Loyola). En 1891 se trasladó a la Universidad de “Northwestern Dental School” de la que fue decano en 1897.

Fue sin dudas el profesional que más hizo para estandarizar los procedimientos operativos de la odontología. Sus grandes contribuciones a la literatura dental fueron sus libros de Operatoria Dental y textos Dental Anatomía Patológica. Murió en 1915 a los 79 años.

Bibliografía consultada sobre fluoración de aguas de consumo.

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20. Interview with Dr. J. L. Carmen, Denver, Colorado, Jan. 7, 1958, cited in footnote 35, chapter IX, W. A. Douglas: "A history of dentistry in Colorado 1859 - 1959, p. 2